捆绑式胰肠吻合术防止胰漏的机制

摘要

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Correspondence to: N/A

Received: July 23, 2002
Revised: July 30, 2002
Accepted: August 31, 2002
Published online: May 15, 2003

Abstract

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Key Words: N/A

0 引言

胰十二指肠切除术是治愈壶腹周围肿瘤的主要手段, 为腹部外科最大手术之一, 但该术式操作复杂, 自从1935年Whipple首次成功施行以来, 经历了67 a的发展, 仍然面临着巨大的风险即胰肠吻合漏, 一旦发生, 被激活胰液具有很强消化力, 漏入腹腔会腐蚀和破坏腹腔内组织(血管、肠)、造成出血和感染、肠漏等, 长期无法愈合, 死亡率很高. 所以预防胰漏这一重大课题, 一直备受国际外科界的关注.

1996年我们设计和应用了捆绑式胰肠吻合术, 在临床应用6 a来, 连续施行了200例, 无1例胰漏, 同时全国有80家医院800多例的使用此术式. 同样未发现胰肠吻合口漏, 效果独特. 上述结果出现是因为捆绑式胰肠吻合术是针对传统胰肠吻合方法的缺陷发生胰肠吻合口漏的主要原因而设计的.

1 胰肠吻合漏的原因

许多专家研究认为影响胰漏发生的危险因素包括: 胰管细小, 胰腺质地柔软, 年龄大于65岁, 高胆红素血症, 急诊手术, 失血量较大等. 但这些高危因素多为客观存在而不能由外科医生来改变. 所以胰肠吻合方法和吻合技术性是影响胰漏的重要因素. 我们下列因素往往导致了胰肠吻合漏的发生: (1)吻合口针孔渗漏, 以往的缝针针尾往往较粗, 缝针穿过后缝线周围留有间隙, 一旦穿破毛细小胰管, 在主胰管阻塞时毛细胰管也扩张透亮的胰液沿针眼渗出却没有被手术者及时发现, 7-10 d后, 渗出积聚到一定程度时就形成了胰漏, 其中的胰液若被肠液激活, 危害性更大. (2)吻合口间隙渗漏, 综观各种吻合方法, 不论是单层缝合还是双层缝合, 在两针之间总有间隙存在, 有可能成为胰漏发生的"突破口". (3)空肠内高压, 胰肠吻合有较长的空肠桥襻, 术后早期胰液和胆汁在肠腔的积聚, 增加肠内压和肠袢重量, 可导致肠扭曲, 容易出现输出襻综合征. Treitz韧带离断处的侧腹膜、结肠系膜裂孔若未修补容易发生内疝. 这些因素均增加胰空肠吻合口的张力, 甚至吻合口破裂, 胰肠混合液漏出. 此外吻合口张力大和吻合口血供欠佳等也会影响到胰肠吻合口的愈合.

2 捆绑式胰肠吻合术防止胰漏的机制

2.1 针孔的消除

将肠断端和胰断端靠拢, 用丝线把二者缝合, 连续或间断, 先后唇再前唇. 肠端缝线仅缝黏膜, 避免穿透浆肌层. 这样可消除胰肠吻合口的针孔, 避免了缝线周围留有间隙渗漏的机会. 事实上2001-01/2002-01, 我们已对49例患者采用单纯捆绑的方法来建立胰肠吻合口(称之为捆绑Ⅱ型, 简称Ⅱ型), 同样未发生胰肠吻合口漏. 彻底消除了针孔的渗漏, 手术简化, 时间缩短, 十分可靠(图1).

图1 胰断端与肠黏膜缝合缝针不穿透浆肌层.

2.2 消除吻合口间隙、扩大愈合面

将黏膜面已破坏的空肠浆肌层翻回原状, 同时将胰断端送入肠腔. 套入肠腔内的胰断端约长3 cm. 然后, 将空肠断端与胰腺间断缝合固定4针. 空肠黏膜破坏的目的是在胰肠吻合口之间产生一个创面, 扩大愈合面. 继而在接近空肠断端两根动脉之间的系膜上穿一根可吸收线.环绕空肠浆肌鞘和胰腺同轴捆绑使二者紧贴、达到消除间隙、加速愈合, 捆绑远端空肠保留血供避免捆绑远端空肠浆肌鞘坏死. 结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳端为准, 同时可见结扎处空肠凹陷1-2 mm. (图2, 图3).

图2 空肠浆肌鞘覆盖胰腺3 cm, 二者之间存在间隙, 肠胰混合液有可能通过该间隙渗出.

图3 将空肠浆肌鞘与胰腺捆绑在一起, 进一步阻断肠胰液经该间隙渗出末端; 空肠保留血管, 维持血供.

2.3 术中立即测试吻合口的密封性和可靠性, 确保吻合口不漏

在第Ⅰ型完成吻合之后, 不愿向肠腔内注水检测. 主要的顾虑为胰肠吻合的间隙形成积液. 因此在进行捆绑时, 往往偏紧些. 同时又担心压迫胰管, 因此须向胰管内置管以抵抗外来压力. 第Ⅱ型完成吻合后通过胆肠吻合口可以大胆向肠腔内注水检测, 既能确保安全, 又可避免捆绑过紧(见图4). 使术者能对新完成的胰肠吻合口绝对放心.

图4 术中测试吻合口的密封性.

通过本组150例的和全国800例临床实践和观察, 我们体会到捆绑式胰肠吻合术既简化了操作, 又十分安全, 可望成为胰肠吻合的标准术式.

备注

$[Footnotes]

参考文献

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