胰肠吻合方法的演进

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Correspondence to: N/A

Received: July 23, 2002
Revised: July 30, 2002
Accepted: August 31, 2002
Published online: May 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

胰腺部分切除尤其是胰十二指肠切除术(Pancreaticoduo-denectomy, PD)是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤的主要方法. 后者手术复杂, 创伤大, 并发症多, 死亡率高. 尽管20 a来随着外科技术的进步, PD术后死亡率已降至5%以下, 但是术后并发症仍高达27-50%, 其中源于胰肠(胃)吻合口者占主要部分, 并且最为常见和严重, 其发生率为5-25%, 与之有关的死亡率达20-50%[1-4]. 胰肠(胃)吻合的处理是影响胰肠吻合口漏发生的最关键性因素. 自1935年Whipple et al首次报道1例二期胰十二指肠切除术以来, 有关的研究一直在不断进行, 逐渐演进成了标准的胰肠(胃)吻合方法, 并由此衍生出多种手术改型及各种辅助处理方法, 他们有着各自不同的效果.

1 胰肠吻合(Pancreaticojejunostomy, PJ)

胰十二指肠切除术开展的早期常规的做法是采用胰管结扎而不做吻合. 其理论原理在于避免了胰消化道吻合, 因此即便有高达50-100%的胰漏率, 但因无胰酶激活, 其并发症也是非致命性的[5-8]. 且与其他方法相比, 死亡率并无不同[9]. 采用氯丁二烯橡胶(neoprene)进行胰管栓塞首先成功用于胰腺移植和慢性胰腺炎, 后来用于PD术后残胰胰管的处理, 其胰漏率为4-7%[9-11], 与胰漏有关的死亡率为12.5%[9]. 与胰管结扎相比, 已有显著降低. 胰管栓塞或结扎的最大缺点是导致残留胰腺外分泌功能的立即和永久性丧失, 以及内分泌功能渐进性损害, 造成术后生活质量显著下降. 因此, 除选择性用于少数患者, 尤其是胰腺质地柔软难以进行缝合处理者外, 现已逐渐弃用.

1909年Coffey首次通过犬的实验证实了胰腺空肠套入式吻合(逆行性胰腺引流)的可行性.在意识到胰管结扎的弊端后, Hunt于1941年首次将其用于PD胰腺残端的处理, 目的在于保留胰腺外分泌功能和减少胰漏的发生. 空肠血运丰富, 活动度大且适应性广, 而且大多数胰腺残端与空肠管腔相适配, 残端可安全游离4-5 cm, 便于吻合. 其基本术式包括: (1)套入式端端胰肠吻合. (2)套入式端侧胰肠吻合. (3)胰管对黏膜端侧胰肠吻合. Bartoli et al[9]复习15 a世界文献, 三者的胰漏率分别为11.7%(121/1 037)、16.5%(96/583)和11.5%(85/741), 显示套入式端端与胰管对黏膜端侧胰肠吻合有相似的胰漏率, 明显低于套入式端侧胰肠吻合.

胰管对黏膜的吻合除了有与套入式胰肠吻合相似的胰漏率外, 尚在保持吻合通畅性和残留胰腺外分泌功能方面具有优势[12], 近年来备受推崇. 理论上, 只要技术上可行, 应尽可能行胰管对黏膜吻合. Howard[13]甚至认为胰管对黏膜吻合比套入式端端胰肠吻合安全性更高, 且不论胰管多细均可施行. 缝合方法与胰腺质地及胰管大小可影响其效果. Ohwada et al[14]对43例PD患者采用5-0或6-0单丝可吸收缝线Polydioxanone(PDSII)进行连续缝合, 结果总胰漏率为2.2%(1/46), 其中胰管直径≤2 mm者胰漏率为7.7%(1/13), 胰腺柔软和正常者为4.3%(1/23). Tsuji et al[15]和Hwang et al[16]则同时比较了胰管对黏膜间断缝合和胰管对黏膜连续缝合, 结果显示后者胰漏率明显低于前者. 作者们认为连续缝合操作迅速, 组织对合严密, 止血性及密封性好, 张力分布均匀, 并可避免在狭窄空间过多打结而可能造成的胰管和胰腺损伤.

吻合方法的选择对防止胰漏的发生起重要作用. 一般认为, 对胰腺柔软和(或)胰管细小者采用套入式端端胰肠吻合更能减少胰漏, 而对胰腺纤维化和(或)胰管扩张者采用导管对黏膜吻合则更为安全. 套入式端端胰肠吻合操作相对简单, 缺点是胰腺残端有时不易套入或无法套入肠内而需行残端楔形切除, 相应增加发生胰漏的危险性, 且胰腺残端暴露于肠腔内, 易发生胰腺残端断面组织过度坏死和胰管开口处过度瘢痕化而造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎. 胰管对黏膜吻合优点是胰腺残端断面被空肠浆膜覆盖, 不易出现组织坏死和出血, 可较好保持吻合处通畅性, 缺点是操作繁琐和技术上较为困难.

针对各自的优缺点, 相继出现了一些手术改型, 如在套入式端端吻合中结合胰管对黏膜的吻合方法. 一种做法是将空肠断端黏膜1 wk行荷包缝合缩窄, 缝闭胰腺断端, 将带支撑管的胰管送入空肠腔内, 结扎荷包缝合线, 最后完成端端套入吻合[17]; 另一种做法是将胰管与空肠断端后唇上切开的一个小孔做吻合, 使后唇覆盖于胰腺的断面后, 再行端端套入式吻合. 采用该术式的PD术后胰漏率为2.5%(3/118), 术后1 a内能随诊到的患者中需补充胰酶者仅占16%(12/74)[18]; 第三种做法是将空肠断端双折后在其顶端做孔, 空肠腔内插入肠道吻合器(GIA 50, 长度75 mm), 使双折的空肠形成一个双层空肠段. 关闭开孔, 另行切一小孔后行胰管对黏膜吻合(带或不带支撑管), 最后完成套入[19]. 以上方法多因病例少或缺乏前瞻性对比研究, 其效果尚需做进一步评价.

新近彭氏设计了一种新的吻合方法, 即捆绑式胰肠吻合术[20-24]. 其理论基础和优点在于: (1)在第一道吻合时, 胰管及胰腺断端与空肠缝合时缝针仅缝至黏膜下层而不穿透浆肌层, 结果无针眼外露. (2)采用胰管对黏膜的吻合方法, 如胰管细小, 仅吻合胰管后唇与肠黏膜后唇, 如此可保持良好的吻合部通畅性. 且因胰腺断面被空肠黏膜覆盖, 减少了胰腺残端断面的出血、感染和过度瘢痕化. (3)将胰腺残端套入富有血供的空肠浆肌鞘, 有利于吻合处迅速愈合. (4)主要在于将空肠浆肌鞘与胰腺残端同轴捆绑, 消除了吻合组织间的间隙, 从而完全阻断了液体在两层面间的流通, 因此能够有效防止胰肠吻合口漏的发生, 同时也缩短了吻合时间. 临床100例应用结果表明, 该手术方法预防胰肠吻合口漏效果确切, 也能较好地保持残留胰腺外分泌功能, 且不论胰腺质地软硬和(或)胰管有无扩张均适用.动物实验也表明这种方法安全可靠, 且可较好保持吻合部通畅性.

胰肠吻合口支撑管的运用能否减少胰肠吻合口漏的发生和降低死亡率尚无统一意见. 一些学者认为有一定作用, 另一些学者则认为无益甚至有潜在害处. 但临床报告及实验资料均提示内支撑的运用可能会对吻合部通畅性的保持起一定作用. 是否运用支撑管主要依赖于各人的偏好.

2 胰胃吻合(Pancreaticogastrostomy, PG)

1934年Tripodi和Sherwin首次通过犬实验证实了胰胃吻合的可行性, 继后被许多学者所证实. 1946年Waugh和Clagett首次报道1例PD胰胃吻合, 此后20 a少有应用. 1967年Park et al再次介绍这一技术, 后来应用有增多趋势, 但总例数仍然较少, 至1993年仅为372例, 远少于胰肠吻合术, 累计资料结果显示胰肠吻合口漏率为1.8%, 死亡率为4.0%, 与胰肠吻合口漏有关的死亡占0.2%. 胰胃吻合作为PD术后减少胰肠吻合口漏发生率的术式近年来备受推崇. 提倡者认为有以下优点: (1)胰腺与胃后壁紧贴, 利于无张力吻合. (2)胃壁厚软, 血供好, 利于吻合部愈合. (3)胃腔大, 无胰肠吻合出现的套入困难. (4)胃腔大, 外层缝合可在胃腔内行内侧缝合, 使其更加牢固. (5)由于胃酸的作用和缺乏肠激酶, 胰酶不能被激活, 可减少对胰胃吻合口的消化作用. (6)无长的空肠襻, 可避免因大量胰液和胆汁聚积使腔内压增高而产生的牵拉作用, 从而减少吻合部裂开的危险性. (7)可通过胰液分泌量判断吻合部通畅程度, 并可通过胃镜直接观察吻合口情况. 但胰胃吻合与胰肠吻合相比其安全性是否更优尚有争论. Yeo et al[2]的一项前瞻性随机研究结果表明, 胰胃吻合和胰肠吻合的胰肠吻合口漏率分别为12.3%和11.1%, 二者无显著性差异, 且二者术后并发症率和术后住院时间均相近, 并不支持PG较PJ安全的假设.他认为以往的研究均有一定局限性, 如病例少, 非随机性及对高危胰肠吻合口漏的病例处理的两种方法缺乏可比性, 而且对胰肠吻合口漏的定义缺乏统一标准.

胰胃吻合的最大缺点是从解剖及生理学上改变了胰肠间的自然顺序.此外, 胰酶受酸性胃液破坏而可影响消化功能, 酸性胃液还可导致胰腺残端过度坏死、纤维化和继发性胰管阻塞[17].

3 胰管的处理和胰肠(胃)吻合部的通畅性

胰肠(胃)吻合中胰管的处理效果尚不令人满意. 由于继发性狭窄和胰肠吻合口漏, 经常导致胰管连续性和长期通畅性的失败. 相对而言, 胰肠(胃)吻合的主要目的在于预防严重和致命的胰肠吻合口漏, 由于术后早期癌肿复发和死亡, 对吻合后的通畅性也并不十分重视, 近年来随着相关肿瘤治疗结果的改善, 术后胰肠吻合部通畅性和残留胰腺外分泌功能保持明显的日益重要并逐渐被关注. 有关恢复胰管连续性的方法有以下几种: (1)胰管植入肠(胃)内; (2)胰腺残端植入肠(胃)内; (3)端侧胰管对黏膜吻合(肠或胃); (4)侧胰管对黏膜吻合(肠或胃).

首次成功的胰管和十二指肠吻合是由Halsted于1899年在对1例壶腹癌切除后完成的. 1909年Coffey在首次胰腺空肠套入式吻合的动物(犬)实验中注意到术后34 d肉芽组织堵塞了吻合口; 1917年Patrie et al 首次进行了胰管对空肠吻合的实验研究; 1934年Tripodi和Sherwin首次进行了犬的胰胃套入式吻合并描述了吻合后的远期通畅性. 1950年Ferguson和Wangensteen通过动物实验比较了端侧胰管对黏膜(带或不带支撑管)、胰管植入式(带或不带支撑管)和套入式三种端侧吻合方法, 结果发现胰管对黏膜带支撑管方法通畅性最好. 1980年Telford et al通过6-10 wk动物实验表明, 胰管对黏膜胰胃吻合胰管有较好的通畅性, 胰腺外观及镜检均未出现纤维化改变. 1991年Greene et al 则通过犬的胰管扩张模型更直接证实了胰管对黏膜胰胃吻合在保持吻合通畅性和残留胰腺功能上的优点, 同时也提供了一种很好的研究吻合通畅性的方法.

胰肠吻合后解剖结构的改变使得直接检测吻合口和胰管的状态变得较为困难. 通过对胰管结扎和胰肠吻合两组患者进行临床及尸检对比研究, 发现10 mon后二者在胰岛素和胰酶替代治疗以及胰腺病理改变上并无不同, 两组均有近端胰腺纤维瘢痕化及胰管狭窄. 与此相对照, 而通过对胰管对黏膜吻合1-8 a尸检研究证实有70-85%的通畅率. 临床上通过胃镜、胰管造影及CT增强检查等随访研究亦证实了胰管对黏膜吻合对维持残留胰腺外分泌功能的重要性. 目前的研究均显示胰管对黏膜吻合是获得良好远期通畅性的最佳选择.

总之, 胰腺部分切除后胰肠(胃)的处理是影响其并发症(主要是胰肠吻合口漏)和死亡率的关键因素. 经过近70 a的发展, 演进成三种标准手术方式. 其中套入式端端胰肠吻合是目前最常用的方法. 胰胃吻合近年来备受关注, 尚待进一步开展对比研究以评价其效果. 目前的各种吻合方式因有缝线间隙和针道而使胰肠吻合口漏发生的可能性始终存在; 吻合通畅性近年来逐渐被关注, 胰管对黏膜吻合可以较好保持吻合部通畅性. 理想的术式应能预防胰肠吻合口漏, 又能保持吻合后远期通畅性. 从以上观点出发, 目前采用的各种胰肠(胃)吻合方法均不够完善. 新近出现的彭氏捆绑式胰肠吻合术具有独特的理论优势, 即消除了缝合时的针道及缝线间的组织间隙, 并采取了胰管对黏膜缝合方法, 临床应用及动物实验均证实该方法能够可靠防止胰肠吻合口漏的发生, 又可较好地保持吻合通畅性及残留胰腺外分泌功能, 是一种最为理想的吻合方法, 临床应用前景广阔, 有望成为一种标准的胰肠吻合方法.

备注

$[Footnotes]

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