修回日期: 2002-10-15
接受日期: 2002-10-30
在线出版日期: 2003-04-15
探讨重症急性胰腺炎外科治疗成功的关键.
通过对120例重症急性胰腺炎救治经验的总结, 分析手术和非手术治疗效果.
手术治疗75例, 治愈59例, 死亡16例; 非手术治疗45例, 治愈39例, 死亡6例, 两种治疗效果无统计学差别(P>0.05). 合并ARDS而肺功能未纠正施行胰腺引流, 死亡率明显升高(P<0.01), 休克、胰性脑病和全腹膜炎的患者手术与否无明显差异(P>0.05).与死亡率有关的合并症为休克、ARDS、全身感染、胰周脓肿大出血和胰性脑病, 分别占SAP死亡率的36.3%、27.2%、13.6%、13.6%和9.1%. 重症急性胰腺炎外科治疗由过去过分强调手术转变为过分依赖非手术治疗, 许多患者或死于不当手术, 或死于未及时手术.
重症急性胰腺炎最佳治疗方法只有一个, 手术与否、何时手术, 如何选择和把握是临床外科医生治疗成功的关键.
引文著录: 金世龙, 候庆福, 顾红光, 王仁云, 廖维健. 手术与非手术治疗重症急性胰腺炎120例. 世界华人消化杂志 2003; 11(4): 494-496
Revised: October 15, 2002
Accepted: October 30, 2002
Published online: April 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(4): 494-496
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i4/494.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i4.494
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)迄今仍是一种并发症多、死亡率高、治疗棘手的外科急腹症.由过去早期积极手术治疗过渡到现在早期非手术的"个体化治疗方案"的原则逐步为大家所接受. 然而, 提倡非手术治疗的同时也不能忽视手术治疗, 因为手术指征、手术时机和手术方式的选择将直接影响患者的预后. 我们对20 a来收治的120例SAP患者进行总结和分析, 将我们的经验和教训报告如下.
1982-10/2002-02我院共收治SAP 120例, 男65例, 女55例, 年龄9-82(平均51.4)岁. 患者主要临床表现为上腹部持续性剧痛、腹膜刺激征、血尿淀粉酶, 血象升高, 血性腹水、不同程度的全身性和局部并发症, B超及CT扫描下的胰腺和胰周围病变, 按照我国标准均符合SAP条件[1-3]. 其中SAP合并胆总管结石15例, 胆囊结石27例, 十二指肠乳头周围憩室炎2例, 外伤性SAP 1例.
1982/1997我院对SAP患者采用早期积极手术治疗(诊断明确). 1997年后SAP患者多数采用非手术的综合治疗, 尤其是对胰腺炎病理生理变化认识深入和生长抑素(施他宁)使用, 手术病例明显减少. 仅下列情况下需手术处理: (1)胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆囊炎, 应尽早手术; (2)SAP合并腹腔感染, 诊断成立即手术引流; (3)对于需要手术的SAP患者在休克、ARDS基本纠正, 血压和呼吸稳定后才能手术处理胰腺; (4)在SAP时又不能除外脏器破裂穿孔者应手术探查.
本组SAP患者120例, 手术治疗75例(62.5 %), 手术引流含大量胰酶和有毒物质的腹水, 清除坏死已脱落的胰腺组织, 胰腺周围放置单腔或双腔引流管. 胆总管结石伴急性胆管炎同时施行胆总管探查、T管引流术. 急性胆囊炎同时施行胆囊切除术或胆囊造口术. 非手术治疗45例, 方法包括: (1)补充血容量, 纠正水电解质紊乱, 改善胰腺微循环; (2) 禁食、胃肠减压; (3)营养治疗; (4) 防治感染; (5)抑制胃液、胰液分泌(施他宁)和抑胰酶制剂; (6)加强重要脏器监测, 早期积极处理多器官功能不全.
本组SAP 120例, 治愈98例(81.7%), 死亡22例, 死亡率为18.3%, 发生各种并发症75例(62.5%). 手术治疗75例(62.5%), 治愈59例(78.6%), 死亡16例(21.3%).非手术治疗45例(37.5%), 治愈39例(86.6%), 死亡6例(15.4%).手术和非手术治疗组治愈率和死亡率差异无统计学差异(P>0.05).
SAP常见的并发症是胰周脓肿、休克、ARDS、胰性脑病、代谢性酸中毒、全身性感染、肾功能不全和大出血, 其发生率分别为23.3%、13.3%、13.3%、11.6%、8.3%、6.6%、5.8%和5.0%(表1). 在这些SAP的并发症中, 与死亡率有关的合并症(表2)为休克、ARDS、全身感染、胰周脓肿和胰性脑病、大出血, 分别占SAP死亡率的36.3%、27.2%、13.6%、13.6%和9.1%.
| 并发症 | n | 死亡(%) | 并发症 | n | 死亡(%) |
| 休克 | 16 | 9(7.5) | 出血 | 6 | 4(3.3) |
| 全身感染 | 8 | 4(3.3) | 胰性脑病 | 14 | 7(5.8) |
| ARDS | 16 | 7(5.8) | 代谢性酸中毒 | 10 | 1(0.9) |
| 肾功能不全 | 7 | 4(3.3) | 胰周脓肿 | 28 | 3(2.5) |
| 致死性并发症 | n | 死亡 | 百分比(%) |
| 休克 | 16 | 8 | 36.4 |
| A R D S | 16 | 6 | 27.3 |
| 全身性或腹腔感染 | 8 | 3 | 13.6 |
| 胰周脓肿大出血 | 6 | 3 | 13.6 |
| 胰性脑病 | 14 | 2 | 9.1 |
合并ARDS的SAP患者手术引流胰腺后死亡率非常显著高于非手术的综合治疗(P<0.01). 合并休克、胰性脑病和全腹膜炎的SAP患者, 采用手术引流胰腺和非手术的综合治疗, 其死亡率无统计学差异(P>0.05).
SAP不仅并发症多、死亡率高, 而且治疗棘手, 是医学史上争论最多的问题之一, 治疗归属多次在内、外科之间徘徊. 国内在1970年代以前, SAP的手术治疗尚未开展, 重症者几乎无救治的希望. 到1970年代以后, 随着手术治疗的开展, 越来越多的患者经手术治疗治愈, 导致了扩大手术范围的倾向, 使疗效长期停留在70 %的水平. 到1990年代初, 认识到胰腺坏死感染与否是影响其自然转归的关键因素, 因而提出了根据坏死是否感染选择手术指征的"个体化治疗"方案[3]. 此后SAP的手术和非手术治疗同时得到的发展, 目前SAP总体治愈率达到83%, 手术治疗达到70%, 非手术治疗达到90%, 征服SAP成了外科医师的热点. 我们通过对我院20 a收治的120例SAP治疗结果进行分析, 主要有以下几点体会.
在1982/1997年间我们对SAP患者早期采用积极的手术原则, 手术指征掌握宽松, 似乎手术越早越好, 有时入院数小时立即手术, 这样产生3个不良后果: (1)死亡率高.在我们手术治疗的SAP患者中, 8例在手术后1 d内死亡, 其中2例手术后全麻根本未醒就死亡. 这是因为在SAP早期3 h内, 体液丢失可能大于30%, 处于休克前期状态, 入院后体液补充不够, 加上ARDS、手术创伤和麻醉打击, 患者更难承受, 表2提示16例休克导致8例死亡, 多数在1982/1997年间. 表3显示, 合并ARDS的SAP患者, 在ARDS未纠正情况下手术引流胰腺, 死亡率会非常显著升高(P<0.01), 因此即使需要手术, 如手术时机掌握不准, 也会影响治疗效果. (2)引流不彻底易形成脓肿. 在SAP早期胰腺缺血坏死范围不确定, 未形成明确分界线, 手术时只能清除坏死脱落的组织. 有些缺血变黑的胰腺可以恢复正常, 其结构完整, 手术不便于清除; 有些坏死范围进一步发展, 产生新的坏死组织. 手术目的是引流, 不能阻止胰腺进一步坏死, 因此在引流物选择和位置不当时, 极易形成胰周脓肿. 本组1例青年男性SAP患者, 入院3 h即行手术, 手术中见胰腺大范围变黑, 在切开胰腺包膜减压时损伤其上缘静脉血管, 造成大出血, 用止血纱布填塞止血, 胰周放3根单腔引流管引流结束手术. 术后1 wk出现腹痛、发热及血象高, CT检查诊断为胰周脓肿, 先后5次手术清理脓肿均不能治愈, 最后脓肿腐蚀周围大血管, 因大出血死亡. 这种手术引流不彻底易形成脓肿的情况已有报道[4]. (3)手术引流将胰腺无菌性坏死变成细菌感染性脓肿. 多数SAP急性期不一定存在细菌感染, 少量坏死组织可以吸收, 即使大范围组织坏死, 在一定时间也不一定有感染. 一旦手术引流加冲洗, 外界细菌沿引流管逆行感染和肠道细菌易位, 易造成胰周细菌性脓肿, 尤其腹腔灌洗, 会增加感染的机会. 引流通畅对治疗有利, 但引流物选择和位置不当, 极易形成胰周细菌性脓肿. 胰周细菌性脓肿的后续处理复杂, 易引起大出血和脏器穿孔等并发症.
SAP的治疗有两种选择, 即手术治疗和非手术治疗, 但是对一个具体患者在病程的某一点而言, 必然只有一种治疗更为合适. 在SAP急性期非手术治疗的原则下, 近些年有的医师一味追求非手术治疗的倾向比较普遍和严重, 使那些需要手术的病例失去治愈的机会. 本组有2例SAP伴腹腔严重感染, 急需手术引流便于控制感染, 而其家属考虑自身经济利益, 不在手术同意书上签字, 致使患者发展为败血症及感染性休克死亡(表2). 本组另1例SAP患者, 入院时为急性轻症胰腺炎, 2 d后病情转重, 出现严重腹痛、心慌及全腹膜炎及精神症状, 5 d后出现腹胀, 两侧腹腔局限性包快, 穿刺抽出黑色混浊腹水, 腹水淀粉酶较高, 腹水常规检查见脓细胞, 此时患者一般情况良好, 应手术引流, 但医生仍坚持非手术治疗. 非手术治疗1 mo内患者腹胀加重, 发展到不能进食, CT检查发现腹膜后间隙大量积液, 经腹腔穿刺抽出脓液, 立即转为手术引流. 术中发现腹腔内清洁无腹水, 腹膜后间隙广泛感染, 吸出脓液5 000 mL, 黑色淤泥样坏死组织500 g, 术后引流脓液300-600 mL/d, 术后30 d脓腔大出血无法救治死亡. 如果在穿刺抽出黑色混浊腹水时手术引流, 脓肿减压后不一定会在整个腹膜后间隙扩展. "个体化治疗"原则强调应根据SAP的不同病因、不同病期、感染与否而做不同处理, 使SAP的治疗转化为"手术治疗"及"非手术治疗"的双轨方式, 不能片面地强调某一方面的作用.
从治愈率看, 手术治疗75例, 治愈率77.3%, 非手术治疗45例, 治愈率86.6%, 手术和非手术治疗组治愈率差异无统计学意义(P>0.05). 似乎非手术治疗效果更好, 但我们不应忽视非手术治疗的SAP患者病情较轻的现实, 而近几年手术病例病情重、并发症多的特征, 二者缺乏可比性.对于手术指征和时机, 1982/1997年对SAP患者采用积极早期手术治疗, 治愈率只有77.3%. 1997年后SAP患者多数采用非手术综合治疗, 尤其是对胰腺炎病理生理变化认识的深入和生长抑素(施他宁)的使用, 手术病例明显减少, SAP手术指征更为严格, 手术时机也有一定限制, 治愈率上升到86.6%.仅下列情况下需手术处理: (1)胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆管炎, 应尽早手术引流胆道, 以去除病因, 减缓病情发展.对胆囊结石而胆道梗阻不明显者, 应当在胰腺炎控制以后, 做胆囊切除术, 以免再发; (2)SAP合并腹腔感染, 诊断成立即手术引流; (3)需要手术的SAP患者在休克或ARDS基本纠正, 血压和呼吸功能基本稳定后才能手术处理胰腺炎; (4)在SAP不肯定又不能除外脏器破裂穿孔者应手术探查; (5)假性胰腺囊肿于3-6 mo后行囊肿空肠内引流术.
胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆管炎, 应尽早手术引流胆道, 以去除病因, 减缓病情发展.如果抓住了这一时机, 患者常能转危为安, 而时机一旦失去, 病情常常急转直下. 对胆囊结石而胆道梗阻不明显者, 应当在胰腺炎控制以后, 做胆囊切除术, 以免再发.
需要通过手术清除酶性毒性渗液, 缓解腹内高压和腹膜后感染, 以减轻全身性影响和脏器功能障碍者, 见于发展极快的暴发性胰腺炎. 及时手术将大量的腹腔和胰周腹膜后间隙的渗液引出, 加以手术继续灌洗, 可以减轻毒素吸收对全身的影响, 结合严密的监护和脏器功能支持, 能增加暴发性胰腺炎患者的生存机会.
胰腺及胰外坏死组织感染、坏死感染组织液化包裹、脓肿形成或囊肿感染都需要做病灶清除引流. 经非手术治疗控制的病例, 胰腺或胰周出现含有液体和坏死组织的包裹性病灶, CT显示低密度区, 首先要考虑为局限性坏死包裹, 不要不加排除地诊断为假性囊肿, 造成治疗的延误. 如果患者有明显症状, 做出手术选择不难, 而那些被认为没有明显症状的病例则需要仔细分析鉴别, 如有上腹饱胀、呕吐等消化道症状、慢性消耗或出冷汗等症状, CT病灶不均质、不缩小, 都是选择手术治疗的依据, 不要等出现脏器功能受损, 如呼吸功能不全和脑病症状, 才考虑手术. 对于直径大于6 cm或持续增大、或者有压迫症状的假性囊肿也应手术引流.
过去外科医生将主要精力放在控制胰腺炎症上, 对SAP并发症重视不够, 强调早期积极手术治疗时, 往往不纠正心肺脑功能紊乱, 就上台手术, 影响患者预后. 经过总结和分析发现SAP患者的病情与胰腺的病变程度和有无并发症有直接关系, 胰腺的病变越重, 其合并症越多, 预后越差. 在这些SAP的并发症中, ARDS、休克、胰性脑病、全身感染和脓腔大出血, 分别占SAP死亡率的27.2%、36.3%、9.1%、13.6%和13.6%[5,6]. 本组结果提示, 在各种并发症中休克、ARDS及肺功能不全、胰性脑病、全身感染胰周脓肿和大出血是死亡的主要原因, 其死亡率分别为7.5%、5.8%、5.8%、3.3%、2.5%和3.3%. 全腹膜炎是SAP的腹部典型表现, 虽与SAP病情严重程度和死亡率有关, 但具体分析每1例患者, 全腹膜炎几乎都与上面四种并发症相伴随, 单独出现并不会引起死亡. 肾功能不全亦有一定发生率, 治疗中只要补足液体和血液透析, 对SAP合并肾功能不全未引起死亡.
| 1. | Douzinas EE, Tsidemiadou PD, Pitaridis MT, Andrianakis I, Bobota-Chloraki A, Katsouyanni K, Sfyras D, Malagari K, Roussos C. The regional production of cytokines and lactate in sepsis-related multiple organ failure. Am J Resp Crit Core Med. 1997;155:53-59. [PubMed] |
| 4. | 金 世龙, 王 代科, 王 仁云, 顾 红光. 急性出血坏死性胰腺炎术后胰周脓肿的预防. 中国普外基础与临床杂志. 1998;5:345-346. |