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世界华人消化杂志. 2003-04-15; 11(4): 488-490
在线出版日期: 2003-04-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i4.488
重叠丙型肝炎病毒感染在慢性乙型肝炎患者肝脏病变中的作用
商庆华, 于建国, 徐传镇, 肖德明, 尹燕明, 陈崇兴, 张光曙
商庆华, 于建国, 徐传镇, 陈崇兴, 张光曙, 中国人民解放军第88医院济南军区肝病研究所 山东省泰安市 271000
肖德明, 山东省泰安市中心医院感染病科 山东省泰安市 271000
尹燕明, 泰山医学院附属医院感染病科 山东省泰安市 271000
通讯作者: 商庆华, 271000, 山东省泰安市, 中国人民解放军第88医院济南军区肝病研究所. shangqh@163. com
电话: 0538-6213002 传真: 0538-6215563
收稿日期: 2002-08-04
修回日期: 2002-11-10
接受日期: 2002-12-03
在线出版日期: 2003-04-15

目的

观察重叠丙型肝炎病毒(HCV)感染对慢性乙型肝炎(CHB)患者肝脏病变的近期及远期影响．

方法

选择6 mo-15 a前后行两次肝脏穿刺活体组织学检查的CHB患者230例两次同期血清标本应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术进行了HCV-RNA检测, 并将血清HCV-RNA阳性与阴性患者近期肝脏病变及血清HCV-RNA持续阳性患者(随访时间4.12±0.46 a)与随访时间具有可比性的持续阴性患者远期肝脏病变分别进行了回顾性对比分析．

结果

血清HCV-RNA阳性41例(17.83 %) .血清HCV-RNA阳性患者近期肝组织炎症活动度(G1、G2、G3、G4例数分布分别为5、8、16、12)与纤维化程度(S0、S1、S2、S3、S4分布分别为1、3、8、19、10)与阴性患者(G1、G2、G3、G4例数分布分别为37、60、57、35; S0、S1、S2、S3、S4分布分别为8、20、63、69、29)差异具有显著性意义(P<0.05). 随访结束时血清HCV-RNA持续阳性患者29例． HCV-RNA持续阳性患者与116例持续阴性患者远期肝组织炎症活动度(加重、无变化、好转例数分布分别为12、10、7; 24、24、68)与纤维化程度(加重、无变化、好转例数分布分别为15、8、6; 27、26、63)差异亦具有显著性意义(P<0.05)．

结论

重叠HCV感染加重CHB患者肝脏病变, 并加速其进展．

关键词: N/A
引文著录: 商庆华, 于建国, 徐传镇, 肖德明, 尹燕明, 陈崇兴, 张光曙. 重叠丙型肝炎病毒感染在慢性乙型肝炎患者肝脏病变中的作用. 世界华人消化杂志 2003; 11(4): 488-490
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: August 4, 2002
Revised: November 10, 2002
Accepted: December 3, 2002
Published online: April 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

传播途径的相似, 使慢性乙型肝炎(CHB)患者重叠丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见. 重叠HCV感染在CHB患者肝脏损害中的意义, 目前的报道大多为根据临床表现、血清肝功能生化试验指标间接推断, 缺乏病理学、尤其是远期病理学观察; 而我们的临床与病理学相关研究表明, 根据临床表现、血清肝功能生化试验指标判断CHB患者的肝脏损害情况存在较大误差, 肝脏穿刺活体组织学检查才是判断其肝脏损害的金标准[1]. 我们多年来根据自愿原则已开展两次以上肝穿刺活检患者300例[1]. 选择其中于6 mo-15 a前后行2次肝穿刺活检的CHB患者230例两次同期血清标本进行了HCV-RNA检测, 并将肝脏病理学变化与HCV感染的关系进行了回顾性对比分析, 观察重叠HCV感染在CHB患者肝脏病变中的意义, 以期完善对此问题的认识．

1 材料和方法
1.1 材料

230例CHB患者均为多年来收治的住院患者, 男158例, 女72例, 平均年龄34.8岁; 所有患者血清HBsAg阳性6月以上, 且经病理学证实, 诊断分型依照2000-09(西安)第十次全国病毒性肝炎与肝病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案[2], 并排除甲、丁、戊、庚型肝炎病毒、输血传播病毒(TTV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)现症感染及酒精性、药物性、自身免疫性等肝病．

1.2 方法

1.2.1 血清乙、丙型肝炎病毒标志物检测 以酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法检测HBVM(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc-IgM). HBV-DNA、HCV-RNA(部分病例为血清库中保存血清)检测采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)、逆转录聚合酶链反应(reverse transcription-PCR, RT-PCR)法．试剂盒为北京医科大学肝病研究所产品, 操作步骤严格按说明书进行．

1.2.2 肝脏穿刺活体组织学检查 所有患者于6 mo-15 a前后以Menghini快速穿刺法行两次肝穿刺活检, 肝组织以10％甲醛固定, 制成4 mm切片, HE、网状纤维染色, 依照上述防治方案做肝组织炎症活动度与纤维化程度观察, 并做两次病变对比(加重、无明显变化、好转). 每次肝穿刺活检同时采血5 ml, 置血清库中保存．

1.2.3 治疗方法 所有患者均予维生素类药物及由我所研制、泰安泰来药业有限公司生产的免疫调节剂泰来肽(抗乙肝胎盘肽, 国药准字1999 S-01号)[3-5], 部分患者联用核苷类药物拉米夫定．

统计学处理 肝脏炎症活动度与纤维化程度结果比较采用Ridit分析进行统计学分析. P<0.05为差异有显著性意义．

2 结果
2.1 血清HCV-RNA阳性与阴性CHB患者近期肝脏病理学比较

230例CHB患者共检出血清HCV-RNA阳性41例. 无论血清HCV-RNA阳性还是阴性CHB患者肝脏病变均可见小叶内肝细胞的变性、点、灶状坏死、汇管区淋巴细胞、单核细胞的浸润, 但血清HCV-RNA阳性病例肝细胞脂肪变性、汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤等更为多见; 同时近期肝组织炎症活动度及纤维化程度明显加重(P<0.05). 见表1．

表1 血清HCV-RNA阳性与阴性CHB患者近期肝脏炎症活动度及纤维化程度比较.
分组n炎症活动度a
纤维化程度a
G1G2G3G4S0S1S2S3S4
HCV-RNA(＋)组415816121381910
HCV-RNA(－)组18937605735820636929
aP<0.05 vs HCV-RNA(－)组.
2.2 血清HCV-RNA阳性与阴性CHB患者远期肝脏病理学比较

6 mo-15 a后血清HCV-RNA持续阳性患者29例(随访时间4.12±1.46 a). 为比较重叠HCV感染对CHB患者肝脏病变的远期影响, 选择随访时间等方面具有可比性的血清HCV-RNA持续阴性CHB患者116例(1∶4配对)作远期肝脏病理学变化比较. 结果发现两组患者均有部分病例加重、进展为早期肝硬化、肝硬化. 但血清HCV-RNA持续阳性CHB患者较持续阴性患者远期肝脏病理学加重更为明显(P<0.05). 结果见表2．

表2 血清HCV-RNA持续阳性与持续阴性CHB患者远期肝脏炎症活动度及纤维化程度变化比较.
分组n炎症活动度b
纤维化程度b
加重无变化好转加重无变化好转
HCV-RNA持续(＋)组29121071586
HCV-RNA持续(－)组116242468272663
bP<0.05 vs HCV-RNA持续(－)组.
3 讨论

HBV、HCV感染呈世界性分布[6-8]. 目前全球约有3.5亿慢性HBV携带者(占世界人口5%), 亚洲和非洲人群中HBV携带率为8-15%, 我国为9.75%. HBV携带者中50-70%存在病毒活跃复制, 为CHB; 同时全球约有1.7亿人感染HCV, 抗-HCV流行率西欧为0.6-7.5%、东欧1-5%、美国1.8%、赤道非洲6.5%、埃及20%、日本0.2-3.9%、我国0.8-3.2%, 为HBV携带者人数的二分之一[9-11]; 且二者具有相似的传播途径, 同时已有研究表明HBV感染增加肝组织对HCV的亲合力, 且HBV感染封闭了机体的免疫功能, 使HCV易感性增加[12], 故CHB重叠HCV感染的现象较为常见． 因此研究重叠HCV感染的CHB患者的临床与病理学特点, 对阐明HBV、HCV双重感染的相互作用及其防治具有重要意义．

在慢性HBV感染者中, HCV感染的状况, 报道不一, 有报道10-15%、18-20%, 甚至有报道达30%以上[13-15]. 这与世界各地的卫生状况、血液及血制品管理、经济条件等因素有关. 本研究对230例CHB患者血清标本进行了HCV-RNA检测, 结果发现HCV-RNA阳性41例, 感染率达17.85 %, 进一步表明CHB患者HCV感染的现象的确常见．

CHB患者重叠其他肝炎病毒感染, 始终是国内外学者们关注的重要课题． 如重叠HAV感染加重CHB肝组织炎症活动度, 但并不影响纤维化程度[16]; 但重叠HGV感染对CHB肝组织炎症活动度及纤维化程度却无明显影响[17,18]; 重叠TTV感染对CHB病程及预后均无影响[19,20]; 重叠HDV感染常使病变迅速进展为肝硬化和肝衰竭、肝癌[21-23]. 重叠HCV感染对CHB患者肝脏损害的影响, 研究亦较多, 但大多根据临床表现、血清肝功能生化试验指标间接推断, 缺乏病理学、尤其是远期病理学观察; 且意见不一, 一种意见说既无病情加重, 亦无组织学改变的减轻, 并未加速进展导致肝硬化[12,24,25], 但大多数学者则认为, 二者感染导致病情加重, 临床上以纳差、黄疸、腹水及低蛋白血症发生率高, 并以慢性活动性肝炎及失代偿期肝硬变最多见, 或表现重型肝炎[12,13,26-34]. 本研究运用两次肝穿刺活检技术对230例CHB患者中重叠与未重叠HCV感染者近期与0.5-15 a后肝脏病变分别进行了对比观察, 结果发现血清HCV-RNA阳性病例无论近期还是远期肝组织炎症活动度及纤维化程度均较阴性病例明显加重(P<0.05). 从而表明重叠HCV感染并不像重叠HAV、HGV感染那样, 而是加重CHB肝组织炎症活动度及纤维化程度, 并加速其进展．

HBV感染的自然史研究表明, CHB预后不良, 部分病例最终演变为肝硬变、肝癌或重型肝炎死亡[35-40], 因此筛选出影响CHB预后的因素, 对CHB患者的防治具有重要意义; 而本研究结果提示重叠HCV感染即是CHB预后不良的重要影响因素之一. 因此, 对CHB患者尽可能避免血液及血制品输入, 同时如出现下列征象应警惕HCV感染[12]: ⑴病情好转后, 突然出现黄疸; ⑵ALT持续不降或反复升高; ⑶低白蛋白血症且进行性加重; ⑷慢性肝炎出现亚急性重症表现; ⑸肝硬变出现多种并发症; ⑹e抗原转化为e抗体后仍有肝脏炎症表现, 在排除e抗原阴性的变异型HBV或HDV感染后, 则常常存在HCV感染. 干扰素是目前国际公认的有效抗肝炎病毒药物[41,42], 但已有研究表明, HBV、HCV双重感染者抗病毒药物a干扰素疗效差[43,44], 同时重叠HCV感染亦影响CHB免疫调节剂疗效[45]; 但最近意大利学者[13]对重叠HCV感染的CHB患者应用大剂量α干扰素 6-9 MU, 3次/wk×6 mo), 我们[45]应用大剂量免疫调节剂泰来肽均证明效果较好, 因此可予应用．

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