修回日期: 2003-03-20
接受日期: 2003-03-25
在线出版日期: 2003-11-15
利用直视微创技术, 探讨减小胆道手术的创伤的方法.
利用直视微创胆道手术(MPBS)器械, 在硬膜外麻醉下完成胆囊切除42例, 胆囊切除加胆总管切开取石、"T"管引流术10例.
除3例胆总管探查者切口为4-5 cm外其余均为4 cm内的微小切口, 除1例切口脂肪液化外, 无其他手术并发症, 术后恢复快, 费用较低.
本手术创伤小, 安全性高, 适应证广, 尤其适合于有其他合并症的老年患者.
引文著录: 姜伟青, 周建刚, 储军. 直视微创胆道手术52例. 世界华人消化杂志 2003; 11(11): 1848-1850
Revised: March 20, 2003
Accepted: March 25, 2003
Published online: November 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(11): 1848-1850
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i11/1848.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i11.1848
Langenbach在1882年首次在"T"型切口下完成第一例胆囊切除术, 经过百余年的发展完善, 形成了称为传统或经典胆囊切除术(conventional or classic cholecystectomy, CC). 随着科技发展, 手术器械不断完善, 手术技巧不断提高, 1982年Dubois提出了小切口胆囊切除术(minilaparo-tomic cholecystectomy, MC). 1987年法国里昂Mouret完成了经腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystec tomy, LC). 这种手术创伤微小、恢复快, 很快风行全球. 1991年引进我国, 近十多年来在全国大中城市发展推广较快, 但由于LC仪器设备昂贵、费用高, 必须全麻、人工气腹, 故存在一定缺陷[1], 而我们引进的直视微创胆道手术(microtrauma painless biliary-tract surgery, MPBS)则是利用北京诺科诺然公司MPBS系列手术器械, 以MC手术的直视方式来达到LC疗效的一种现代微创手术, 我院自开展此项手术以来共完成手术52例. 疗效满意, 现综合报告如下.
本组病例共52例, 男12例, 女40例, 年龄40岁以下8例, 41-50岁12例, 51-60岁19例, 61岁以上13例, 最大者81岁, 平均年龄58.3岁, 慢性胆囊炎合并胆囊结石者33例, 合并良性息肉6例, 胆囊结石合并胆总管结石10例, 萎缩性胆囊炎5例, 急性化脓性胆囊炎4例, 合并胆源性胰腺炎者4例, 术前检查发现ECG异常8例(17.3%), 慢支肺气肿6例(11.5%), 2型糖尿病5例(9.6%), 有其他合并症2例.
(1)备好MPBS器械, 患者常规术前准备. (2)连续硬膜外腔麻醉, 特殊情况可选用全麻. 仰卧位, 对准腰桥. 准备电刀负极板. (3)取右侧经腹直肌切口, 肋弓下1 cm, 切口长2.5-3.5 cm者38例, 3.6-4.0 cm者11例, 大于4 cm者3例. 切开腹膜后将腹膜与腹直肌后鞘一起两侧各缝一针7号丝线以利牵开伤口. 若肝脏位置低, 切口位置可相应下移. 逐层切开腹壁各层进入腹膜腔. 切口深层可适当延长些. 也可作皮肤横切口, 肌层顺肌纤维分开, 升起腰桥. (4)探查、分离粘连和显露胆囊三角区: 放入专用单钩, 以无损伤抓持钳或长平镊子协助, 用抓持钳提起胆囊底, 放入两把MPBS光源单钩可探查胆囊, 部分肝脏, 十二指肠上部, 部分胃窦部. 将2010 cm双层带丝线敷料紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入, 丝线尾端留在切口外边钳夹.置专用带光源单钩向左上方牵拉, 显露胆囊管和肝十二指肠韧带结构.紧贴胆囊下方填入同样一块敷料, 用专用带光源单钩向下方牵开, 直达winslow's孔下方. 用无损伤抓持钳提起胆囊袋, 向winslow's孔填入一小块纱布, 以吸取切除胆囊时的渗血及偶尔流出的胆囊内容物. 若胆囊过大影响操作, 可穿刺抽吸减压或于胆囊底部在严密保护下小心切开, 清除胆囊内容物包括胆汁、脓液和结石后缝合, 以利手术操作. 在提起胆囊袋的情况下, 沿胆囊壶腹下缘, 即胆囊袋与胆囊管交界处, 剪开表面浆膜, 钝、锐结合法向下分离显露胆囊管, 沿胆囊管向下剪开肝十二指肠型胆道结构(胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部), 从而解剖出胆囊三角区的胆管结构.此步骤是手术操作的关键, 应认真操作, 减少渗血, 逐步推进.有时巨大结石嵌顿于壶腹部或胆囊管, 或者肝、胆总管结合部, 应特别注意辨认"三管一壶"结构, 认真区别. 在绝大部分病例中, 不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿, 而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻, 这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜, 以"花生米"钝性分离出三管结构, 判断清楚后再处理.若病情十分复杂时可延长切口, 改行MC或CC. 在距胆总管6-8 mm处结扎或钛夹闭合胆囊管, 一般上2-3枚钛夹, 但结扎最为可靠. 向胆囊三角内分离显露胆囊动脉, 上2-3枚钛夹夹闭, 切断. 以电分离钩或电分离钳、剪游离胆囊床, 切除胆囊. 胆囊床创面用电凝铲严密止血. (5)胆总管探查取石"T"型管引流: 穿刺抽得胆汁以明确胆总管, 在预切线两侧缝牵引线两根后提起, 切开胆总管8-10 mm, 放入胆道镜行术中胆道镜检查.若有结石可用套石篮取石, 置口径合适的"T"型管引流. 可吸收线缝合置管处切口全层与浆膜层. (6)常规关腹, 用4-0-Dexon 线皮下间断缝合, 皮肤皮内缝合, 术后伤口不拆线. (7)术毕一般不冲洗腹腔, 不放置引流管, 肝脏胆囊床渗血可用止血纱布或止血绫, 伤口逐层缝合, 皮内用4-0-Dexon线连续缝合皮肤, 伤口不拆线, 硬外麻醉管拨出前给一次量镇痛药物.(8)术后平卧6-8 h, 即可进流质, 可下床活动, 如伤口疼痛给口服奥贝1片, 预防性应用抗生素2-3 d.
所有患者均施行MPBS术式, 除3例患者切口延长至5 cm为小切口外, 其余均为4 cm以内微小切口, 这3例中, 其中1例为胆源性胰腺炎、胆总管结石, 另2例为化脓性胆囊炎、结石嵌顿于胆囊颈部, 且均为肥胖患者. 手术时间单纯胆囊切除最短35 min, 最长100 min, 平均55 min, 加胆总管探查, 最长约120 min, 平均85 min, 术中出血量平均约45±15 ml, 无手术死亡, 术后2例伤口皮下脂肪液化, 经换药治愈, 此2例患者也是探查胆总管手术时间最长的2例. 术后均无心肺并发症或原有心肺疾患加重病例发生, 术后平均8 h开始进流质饮食, 8-10 h下床活动, 8例患者术后伤口疼痛较重分别肌注度冷丁50 mg后缓解, 其余患者疼痛轻微, 口服1-2次奥贝即可控制疼痛, 有4例患者术后导尿, 均为开展此种手术初期的患者, 可能与拔除硬膜外腔麻醉管前推注止痛剂有关, 后经调整剂量, 未再发生需导尿的情况. 单纯胆囊切除患者术后3-4 d出院, 胆总管探索"T"管引流者平均7 d出院, 另1例合并甲状舌管囊肿, 术后10 d出院. 1例合并腹股沟斜疝患者术后第4 d行疝修补术, 住院15 d出院, 平均费用与同期LC和CC相比, MPBS比LC节省1/3, 比CC节省1/4, 所有患者术后随访均正常.
自引进此项新技术开展此项新项目后, 由于患者痛苦小, 创伤小, 恢复快, 深受患者好评. 通过52例手术观察, 我们体会到:
原则上所有能开展MC手术的患者均适用于MPBS, 对于有心肺疾患而不能耐受较大手术者, 只要麻醉成功, 同样可施行MPBS, 我们建议对(1)有上腹部大手术史者; (2)严重萎缩性胆囊炎或重度化脓性坏疽性胆囊炎合并胰腺炎; (3)二次胆总管探查术者; (4)胆道恶性肿瘤; (5)重症门脉高症等, 对此类患者应慎用此法.
选择合适的病例, 有效使腹肌松弛的麻醉, 手术中良好的照明, 术野的清晰显露, 深部胆囊管和胆囊动脉夹闭的牢靠, 三管(肝总管、胆总管和胆囊管)"T"字型结构的确认, 是保证手术安全的重要措施[2].
微小的切口是为了减小患者的创伤, 但必须达到手术操作的要求, 初期手术者可稍将切口延长, 以利暴露, 胆囊三角区的解剖是手术成败的关键[3], 此法属顺行胆囊切除术, 术中必须确认胆囊管、胆总管与肝总管的"Y"型结构, 胆囊管与胆囊动脉的夹闭要牢靠, 可疑的副肝管同样要牢靠地夹闭, 以防胆漏, 胆总管探查的指征同CC, "T"管应自右上腹另打孔引出体外, 胆囊床止血要彻底, 必要时用止血纱布或止血绫帮助压迫止血, 充分利用电钩的作用, 皮下及皮内缝合均用在组织中能分解出具有抗菌作用物质的Dexon线缝合, 张力不能过大.皮下切开时尽量不用电刀以防脂肪液化. 随着手术人员的操作技巧不断改进与熟练, 配合胆道镜与C臂X光机, 利用MPBS系列器械还可开展术中胆道镜取石、术中胆道造影等, 从而可缩短手术时间, 提高手术质量[4].
总之, 直视微创胆道手术是经直视下微小切口, 胆囊三角区和胆囊床微创分离, 胆囊管、胆囊动脉和胆道微创操作的直视微创外科高新技术, 具有适应证广、费用低、操作安全可靠、适应我国国情的优点, 很受患者欢迎, 易于推广应用, 具有良好的社会效益和经济效益.但对难度较大的胆囊切除术必须掌握以患者安全为第一的原则, 该适当延长切口时则毫不犹豫的延长[5].