胆心反射及胆心综合征的诊治

摘要

目的

探讨胆道手术中胆心反射及胆心综合征的诊治方法.

方法

回顾性分析1 041例胆道手术患者的临床资料.

结果

胆心反射发生率与年龄、性别无关; 而与手术期限、手术方式、麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、胆囊床局部封闭、静注阿托品等因素显著有关.

结论

充分的术前准备、选择全麻、术中局部封闭及静注阿托品是预防胆心反射的有效措施; 手术治疗胆道疾患是治疗胆心综合征的有效方法.

关键词: N/A

N/A

N/A

Corresponding author: N/A

Received: November 19, 2002
Revised: November 20, 2002
Accepted: December 2, 2002
Published online: November 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢, 血压下降甚至心跳骤停等现象, 而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足, 心脏活动失调以及心电图异常的监床综合征. 二者有着本质的区别, 但又有内在的密切联系, 因其在胆道疾患中较常见, 越来越被人们所重视, 现就胆心反射及胆心综合征的诊治方法探讨如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1996-10/2001/10共施行胆道手术1 041例, 男364例, 女677例, 年龄14-85岁. 急诊手术260例, (25.0%)择期手术781例(75.0%). 急诊手术中行单纯胆囊切除术135例, 胆囊切除+胆总管探查107例, 胆肠Roux-y术18例; 择期手术中胆囊切除术523例, 胆总管探查术171例, Roux-y术87例. 术前有心区疼痛者54例, 心电图异常者162例 (包括ST段下降、T波倒置或低平), 术后心前区疼痛消失33例, 心电图正常129例.

1.2 方法

将在牵拉分离胆囊或探查胆总管时患者心率或血压下降幅度达到或超过基础心率或血压的20%定为胆心反射.

2 结果

本组胆心反射发生率与性别、年龄无关(P>0.05), 而与手术期限、手术方式有显著相关方式(P<0.01), (表1).

表1 各组胆心反射发生情况.

	n	胆心反射发生人数	发生率(%)	x2值	P值
性别
男	364	79	21.7	0.149	0.378
女	677	140	20.7
年龄
<50岁	252	44	17.5	2.561	0.064
≥50岁	789	175	22.1
急诊手术	260	76	20.9	14.005	0.000
胆囊切除术	135	30	22.2
胆总管探查	107	39	36.4	6.712	0.000
Roux-y	18	7	38.9
择期手术	781	143	18.3
胆囊切除术	523	84	16.1
胆总管探查	171	40	23.3	8.248	0.016
Roux-y	87	23	26.4

急诊、择期手术中, 胆心反射的发生率与麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、术中胆囊床局部封闭, 牵拉胆囊前静注阿托品均有显著相关性(P<0.01) (表2、表3).

表2 急诊胆囊切除术胆心反射发生情况.

	n	胆心反射发生人数	发生率(%)	x2值	P值
胆囊切除术	135	30	22.2
麻醉方式
全麻	51	4	7.8	5.732	0.012
硬膜外	84	26	31.0
切口选择
小切口	55	19	34.5	8.155	0.004
传统切口	80	11	13.8
术前EKG改变
无	98	10	10.2	29.881	0.000
有	37	20	54.1
胆囊局部封闭
用	71	7	9.9	13.244	0.000
未用	64	23	35.9
牵拉胆囊前iv阿托品
用	48	3	6.3	10.994	0.000
未用	87	27	31.0

表3 择期胆囊切除术胆心反射发生情况.

	n	胆心反射发生人数	发生率(%)	x2值	P值
胆囊切除术	523	84	16.1
麻醉方式
全麻	178	11	6.2	19.543	0.000
硬膜外	345	73	21.2
切口选择
小切口	324	62	19.1	5.971	0.009
传统切口	199	22	11.1
术前EKG改变
无	398	19	4.8	157.368	0.000
有	125	65	52.0
胆囊局部封闭
用	293	21	7.2	24.514	0.000
未用	230	63	27.4
牵拉胆囊前iv阿托品
用	220	18	8.2	27.487	0.000
未用	303	66	21.8

3 讨论

3.1 胆心反射的发生机制

在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧, 其具体途径是: 胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激, 经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核), 释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏. 其结果是: 冠状血管痉挛, 窦房结兴奋性降低, 特异性传导系统的传导速度减慢, 心肌收缩力减弱, 心输出量减少, 血压下降, 甚至是心跳骤停[1-3]. 本组急诊手术胆心反射发生率为29.2%; 择期手术发生率为18.3%, 二者有显著性差异.

3.2 胆心综合征的发生机制

心脏受T_2-8脊神经支配, 而胆囊、胆总管受T_4-9脊神经支配, 二者在T_4-5脊神经处存在交叉, 所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T_4-5神经反射引起冠状动脉收缩, 血流减少, 诱发心脏活动的失调[2-7]. 本组术前有心前区疼痛者54例, EKG异常者162例, 术后心前区疼痛消失者33例(61.1%), EKG正常者129例, (79.6%).

3.3 胆心反射与胆心综合征

二者虽有本质性区别, 但又有内在联系, 胆心反射是建立在完整反射弧基础上, 经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程; 而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程[7-9]. 首先, 胆道是经炎症、结石、胆盐刺激使左侧迷走神经张力增高, 冠状血管常处于相对紧张状态, 其次, 血胆固醇增高是胆囊结石与冠状血管硬化的共同致病因素. 但二者发病后均以胆心反射弧为共同基础, 同时胆心反射在胆心综合征患者中发生机率显著增加[10,11], 本组术前是有EKG的改变者胆心反射发生显著高于无EKG改变者.

3.4 胆心反射及胆心综合征的预防和治疗

严重胆心反射可导致心律失常, 甚至心跳骤停, 因此有效的预防和治疗胆心反射及胆心综合征意义重大, 现就术前准备、麻醉的选择、术中处理三方面来探讨其预防和治疗. (1)术前准备: 由本组资料可看出, 急诊胆道手术胆心反射的发生率高于择期手术. 术前有心前区疼痛及EKG改变者, 胆心反射发生率显著高于无心前区疼痛及EKG改变者, 这可能与急诊术前准备不够充分, 部分患者存在电解质紊乱、酸碱平衡失调等诱发因素有关. 故为了有效地预防胆心反射的发生, 应加强术前准备, 尽力改善心功能, 尽量避免不必要的急诊手术, 对于急诊手术亦应尽力完善术前准备. (2)麻醉方法选择: 本组硬膜外麻醉胆心反射发生率显著高于全麻. 这是由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制, 迷走神经则处于相对兴奋状态. 因此对于急诊、有EKG异常、胆总管探查的患者, 可直接考虑选择全麻[12-14]. (3)术中处理: 胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激[15]. 本组在牵拉胆囊前用1%利多卡因5 ml行胆囊床和Calot三角封闭364例, 发生胆心反射率为7.7%, 未封闭者发生率则为29.3%. 静注阿托品0.3-0.5 mg者, 胆心反射发生率为7.8%, 未注射者的为22.8%, 因此采用局部封闭和注射阿托品预防胆心射是有效的. 胆心综合征的治疗, 亦应采用手术治疗方能使心脏功能得以改善.

备注

$[Footnotes]

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