文献综述 Open Access
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世界华人消化杂志. 2003-11-15; 11(11): 1743-1748
在线出版日期: 2003-11-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i11.1743
乙型肝炎病毒e抗原阴性慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗
董菁, 成军
董菁, 成军, 中国人民解放军第302医院传染病研究所基因治疗研究中心, 全军病毒性肝炎防治研究重点实验室 北京市 100039
通讯作者: 成军, 100039, 北京市丰台区西四环中路100号, 中国人民解放军第302医院传染病研究所基因治疗研究中心, 全军病毒性肝炎防治研究重点实验室. cj@genetherapy.com.cn
电话: 010-66933391 传真: 010-6380-1283
收稿日期: 2003-03-08
修回日期: 2003-04-20
接受日期: 2003-06-19
在线出版日期: 2003-11-15

乙型肝炎病毒(HBV)e抗原(HBeAg)阴性HBV感染是相当常见一个问题, 是慢性乙型肝炎(CHB)的第二状态, 是与HBeAg阳性的CHB同等重要的一种HBV感染形式. 前C区A83位点的替换突变和CP双替换突变是导致HBeAg阴性的两种形式, 而准种漂变是形成HBeAg阴性HBV的主要原因. HBeAg阴性CHB是一个推断性诊断, 不具有特征性表现.目前拉米夫定是较为理想的治疗HBeAg阴性CHB患者的抗病毒药物, IFNα治疗的远期疗效相对较差, 但治疗是改变患者预后的一项重要手段.

关键词: N/A
引文著录: 董菁, 成军. 乙型肝炎病毒e抗原阴性慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗. 世界华人消化杂志 2003; 11(11): 1743-1748
N/A
N/A
Corresponding author: N/A
Received: March 8, 2003
Revised: April 20, 2003
Accepted: June 19, 2003
Published online: November 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

1995年, Hadziyannis et al [1]总结了慢性乙型肝炎(CHB)的发病机制, 认为乙型肝炎病毒(HBV)e抗原(HBeAg)合成/分泌障碍的病毒变异株是CHB的重要原因, 尤其在东亚和地中海地区, 病毒变异的现象较为严重, 其中又以A83(G1896→A)位点替换突变[2,3]和/或C区启动子(CP)变异[4-7]为主, 这两种变异可能导致患者体内HBV持续活动, 但血清中无法检测出HBeAg, 有学者将此种感染状态命名为HBeAg阴性CHB[8]. 这种感染状态的病理后果较为严重, 该型肝炎表现为ALT反复波动或持续异常, 对干扰素α(IFNα)治疗的疗效差, 病情呈持续发展, 易进展成为肝硬化和/或原发性肝癌, 因此针对这部分患者的治疗态度应当是积极的.

1 CHB的病程分期

依据HBeAg/抗-HBe之间转换的差异, 慢性HBV感染可被人为的分为四期[1,9]. 第一期为免疫耐受期, 表现为血清HBeAg和HBV DNA同时阳性, 该期为HBV的高复制期.流行病学证据表明: 95%的新生儿、30%的年龄1-5岁的儿童和小于5%的成人[10]在感染HBV后, 会发展成慢性肝炎, 因此初次感染的年龄段是决定CHB预后的重要因素. Lok et al [11]观察到新生儿感染HBV后, 免疫耐受期的跨度为10-30 a, 而成人最短的免疫耐受期为数周. 在该期内, HBV核心抗原(HBcAg)存在于细胞核内, 由于HBcAg是患者的免疫系统所攻击的主要抗原, 因此该期内的患者不表现出免疫损害的特征. 在感染的前3 a, HBeAg清除率小于2%, 感染20 a内HBeAg的自然清除率小于15%.

CHB患者对HBV产生免疫耐受的发病机制并不明了, 有学者[12]认为循环池中HBeAg在此过程中起重要作用, HBeAg可以诱导患者相应的细胞产生Th-2细胞因子[13], 并通过诱导Th-1细胞凋亡的办法减少Th-1细胞因子的产生, 因而造成相对的细胞免疫能力低下, 导致感染的持续化. 学者们观察到有部分患者HBeAg持续保持阳性, 并伴有HBV DNA的高水平复制. 上述过程的重要影响因子包括: 男性、同时感染其他病毒和应用免疫抑制剂等.

HBV感染自然史的第二期又称免疫清除期或HBeAg/抗-HBe血清转换期[9]. 在该期时, 患者摆脱了免疫耐受的状态, 表现出对感染了HBV的肝细胞具有较强的免疫攻击能力. 该期的特征性表现是血清中HBV DNA水平和丙氨酸转移酶(ALT)水平波动下降.该期感染细胞内的一项重要变化是HBcAg不仅仅存在于胞核内, 而且出现在细胞质中, 可能成为患者被激活的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的攻击靶位[1,14]. 患者针对HBeAg的体液免疫反应是首先产生高滴度的抗-HBe IgM, 之后HBeAg在血清中的水平不断下降, 抗-HBe IgG逐步产生, 形成了HBeAg到抗-HBe的血清学转换.有学者认为慢性HBV感染的HBeAg血清转换率为10-20%/a.目前认为发生血清学转换之后, HBV被局限于少数感染了病毒的肝细胞内, 复制水平大大降低. 当抗-HBe阳转后, 只有应用多聚酶链反应(PCR)等高灵敏度方法才可能检测出肝内外组织中的HBV DNA.

然而, 在HBV感染患者时, 即以准种的形式存在[1,15,16], 准种群中存在不能编码HBeAg的病毒株[17,18], 这些病毒株在准种群中不占主要地位. 这些病毒株往往缺失了HBeAg的一个或更多的抗原表位, 因此不能诱导患者产生抗-HBe. 由于患者产生的免疫选择作用, 编码HBeAg的病毒株被清除, 而不能编码HBeAg的病毒株存活下来[19], 但病毒复制的能力大大下降.

第三期, 即抗-HBe阳性时期, 大多数患者血清中无法检测出HBV复制的证据, 肝脏活检提示炎症活动有所减轻或静止. HBV基因组整合入肝细胞基因组中, 随后HBsAg在肝细胞内表达, 充满细胞质, 形成光镜下的"毛玻璃"表现[1].

抗-HBe可在患者体内持续数年甚至终生. 但有学者经过严格的血清中DNA、ALT和抗-HBc IgM监测, 发现相当部分的患者体内的HBV经过一定时间的静默期后, 出现再活动(reactivation), 即HBV感染的第四期.近来, 有学者认为10-30%的CHB患者是HBeAg阴性[20,21], 实际上该数值可能更高. 有学者认为在HBV再活动过程中, 患者的免疫攻击集中于CP/前-C区中未发生变异的病毒株, 使得该类病毒株被清除, 而CP/前-C区发生了变异的病毒株从最初的极少数状态演进为主要流行株.

以变异株感染为主的HBeAg阴性的CHB患者疾病的发生与发展与下列因素有关: (1)病毒的复制率, 以及在HBeAg/抗-HBe转换时期变异株出现的几率; (2)炎症的活动程度, 随着病毒感染细胞的坏死, 新生的未被HBV感染的肝细胞可能被变异株所感染[22]; (3)患者的遗传背景, 即人类白细胞抗原(HLA)[23,24]、细胞因子的产出量[25]等; (4) 病毒因素, 包括HBV分型、前-C区、CP的突变等. Hunt et al [26]的研究结果提示除A型以外的HBV基因型均易发生前-C区A83替换突变的比率较高, 其他学者研究也初步揭示HBV基因型与HBeAg阴性CHB的发生具有一定关系[27,28].

总之, 目前的研究倾向于将HBeAg阴性的CHB定义为CHB的第二状态, 是与HBeAg阳性的CHB同等重要的一种HBV感染形式, 临床医师往往对这种类型的HBV感染缺乏足够的重视.

2 HBeAg阴性CHB的发病机制

Diepolder et al [29]关于病毒蛋白提呈的研究表明, 不同的CD4+ T细胞分别识别HBcAg和HBeAg, 可将不同的病毒蛋白提呈给免疫细胞, 而CP/前-C区发生变异的病毒株合成的蛋白与CD4+ T细胞接触后, CD4+ T细胞无法将HBeAg的抗原决定表位提供给下游的T细胞, 是导致免疫耐受的一个原因. 其他研究结果[30,31]证明CD4+ T细胞也可作为效应细胞攻击感染了HBV的肝细胞, HBV变异株感染的肝细胞胞质内只含有HBcAg, 可能逃脱识别HBeAg的特异性CD4+ T细胞的识别和攻击; 而野毒株感染的肝细胞内既有HBcAg, 又有HBeAg, 因而遭到效应细胞的攻击, 患者的免疫压力以上述方式筛检出不表达HBeAg的HBV病毒株.

HBeAg阴性的CHB的病理损伤机制是患者被诱导出的体液或细胞免疫反应对含有HBcAg肝细胞的攻击.HBcAg在被感染的肝细胞胞质内积聚, 同时可能增加了肝细胞HLA II型分子的表达[32], 抗-HBc识别感染了HBV的肝细胞, 并通过抗体依赖细胞毒性反应(ADCC)介导杀伤效应[1]. 另一方面, HBeAg是感染患者免疫系统一个重要的识别和攻击目标, 感染的肝细胞表达HBeAg, 在炎症活动期, 这些肝细胞遭到患者免疫系统的攻击. 而HBeAg合成障碍的HBV变异株感染的肝细胞不能表达HBeAg, 因此逃脱了患者免疫系统的攻击, 因而长期在患者体内存活.

Lindh et al [33]研究发现HBeAg阴性的CHB患者血清中HBV DNA水平与肝脏炎症的活动程度成正相关. 有学者们认为HBeAg阴性CHB不是一个单独的疾病, 而是慢性HBV感染的一个阶段, 但也有很少部分患者一开始即被CP/前-C区发生变异的病毒株所感染. 病毒变异出现的时间随患者免疫状态或其他环境因素的不同而不同, 有证据认为患者即使血清中HBeAg检测阳性时仍可发现编码HBeAg提前终止表达的变异株的存在, 这符合HBV准种假说[34,35], 近年来董菁et al [36]、皇甫竞坤et al [37]的研究证明CP区内的变异形成了准种群. HBV病毒在特定患者体内以准种群的形式存在, 编码HBeAg提前终止表达的变异株在开始阶段处于劣势地位, 患者血清中表现出HBeAg检测阳性; 随着患者免疫系统对表达HBeAg的感染了HBV的肝细胞的攻击加强, 编码HBeAg的病毒株逐渐被清除, 而变异株逐步从劣势种群漂变为优势种群, 而编码HBeAg的病毒株漂变为劣势种群, 患者的病情演变成HBeAg阴性的CHB, 这是HBeAg阴性的CHB的主要病理变化机制.

3 HBeAg阴性CHB的分子机制

多种变异均可导致变异后的HBV不表达HBeAg, 按变异位置大致可分为: CP区[4-7]和/或前-C区编码区[2,3]变异.

前-C区变异导致的HBeAg表达终止的情况可分为2种: (1)前-C区的编码213个氨基酸残基, 由于有2个蛋氨酸(甲硫氨酸)编码子, 二者之间相隔23个氨基酸残基. 前-C区A83位点的G→A的突变直接导致该密码子自TGG变化为TAG, TAG作为终止密码子, 使得前-C区在第28位氨基酸残基处发生终止突变, HBeAg表达被终止. (2)前-C区内部发生其他点替换突变、C区内部缺失突变(CID)[17,18]、插入突变均可能导致HBeAg表达提前终止, 这种变异大约占10%的HBeAg基因编码表型.

CP变异也可导致HBeAg表达被终止. 最常见的变异是A1762→T和G1764→A的双替换突变. 相当一部分血清HBeAg阴性患者存在CP突变, 而不存在A83位点的变异, 说明CP的变异可独自导致HBeAg表达的障碍.

2002年Chan et al [38]报告了台湾地区HBeAg阴性CHB与HBV基因型之间的关系, 他们的资料认为: 55例HBeAg阴性CHB患者中, 37例(67%)为PCR阳性; 经过PCR-限制酶切长度多态性(RFLP)研究进行HBV基因分型研究, 同时进行肝组织活检. 结果有11例患者为基因B型, 31例为C型; C型HBV感染的患者肝组织中的坏死指数和纤维化指数均高于B型患者. 但该组患者例数较少, HBV基因型与病情严重程度之间的关系需要进一步研究.

4 HBeAg阴性CHB的临床特征

HBeAg阴性CHB的临床特征主要表现为患者血清中HBsAg、HBV DNA检测阳性, HBeAg阴性, 抗-HBe在多数HBeAg阴性CHB患者群中表现为阳性. 除血清学检测结果外, 患者生化指标表现为ALT反复波动.HBeAg阴性CHB是一个推断性诊断, 仅仅有少数实验室可进行病毒变异的检测, 才可以最终界定突变的类型. HBeAg阴性CHB确切的定义为: 感染患者发生HBeAg血清学转换后出现的活动性肝炎, 除血清ALT升高之外, 还表现出肝脏组织的炎症. HBeAg阴性CHB具有较高的向肝硬化、原发性肝癌方向发展的倾向[39-41], 有学者认为CHB的这种状态使生存率大大降低[42].

HBeAg阴性CHB在临床上有2种表现形式: (1)持续性的ALT中等程度的升高, 无自动缓解趋向; (2)患者的病情表现为炎症的波动, 部分时间为病情平静, 但相当时间表现为肝炎活动, 甚至表现为类似急性肝炎的症状. 由于HBeAg阴性CHB不具有特征性临床表现, 因此对CHB患者的长期追踪的检测是十分必要的.

5 HBeAg阴性CHB的治疗现状

HBeAg阴性CHB的流行率: Funk et al [43]总结了世界各地报告的数据, 认为较为可靠的HBsAg阳性的HBeAg阴性CHB的流行率为: 美国、北欧为13%, 亚太地区15%, 地中海地区为33%. 亚洲[44]的一份研究表明在香港, HBeAg阴性CHB的流行率为11%, 在中国大陆和日本其流行率为20%, 因此针对这部分患者的治疗是一个不容忽视的问题.

5.1 IFNα

IFNα是已证明有效的抗HBV复制的一类药物[45], 这类药物可通过直接或间接的方法上调患者的细胞免疫作用, 从而清除外来病原, 但该作用不具有抗原特异性. 在相当部分的HBeAg阳性患者, 经过IFNα短期治疗后, 患者的ALT下降至正常范围, 血清中HBV DNA被清除, 约33%的患者发生HBeAg血清转换, 但停药后多数患者会复发[46-48]. IFNα治疗HBeAg阴性CHB患者的疗效各家学者的报告结果并不一致[49-55], 报道HBV DNA清除率和ALT复常率自38-59%不等.较为乐观的报道认为63-90%的HBeAg阴性CHB患者经过4-6 mo IFNα治疗后HBV DNA被清除, 而另有报道认为仅有21-42%的患者经过治疗后可获得上述结果. 关于治疗期间患者组织学改善的比例更是自0-53%不等[45,50,53], 因此学者们对IFNα的疗效有不同观点.

对于IFNα的远期疗效, 1990年代初的研究较为乐观, 在停用IFNα 8 mo和12 mo后, HBV DNA清除和ALT正常的患者分别占65%和53% [56,57], 但近期研究结果却提示停用IFNα 8-21 mo后的观察中仅有4-33%的患者持续表现为ALT正常和HBV DNA阴性. 但关于治疗后的复发率各家学者的研究数据相对较为一致, 大约在停药后3-24 mo内, 复发率为54-87%[58,59]. 由于与HBeAg阳性CHB患者比较而言, 在HBeAg阴性CHB患者群中应用IFNα治疗, 表现出的治疗中的低反应率、停药后的低远期反应率和高的复发率提示IFNα治疗效果不理想. Hadziyannis et al [60]总结了1990年代的严格设计的随机对照研究(RCT), 认为约2/3的患者在治疗前期会有短暂的缓解, 但持续缓解(SR)患者仅占10-30%, 他们同时认为由于地域关系, 西方国家HBeAg阴性CHB患者较少, 相应的治疗研究也少, 得出的结论需要进一步推敲.

近期, Brunetto et al [61]研究了长期、大剂量应用IFNα的疗效.研究人员观察了164例抗-HBe阳性的CHB患者, 其中103例进行了IFNα治疗, 61例 (追踪了54例)未进行治疗, 追踪观察21 mo-12 a. 103例治疗患者中, 71例(68.9%)在治疗期末表现出治疗有效, 之后56例复发, 6例复发后经过治疗获得了长期的缓解. 治疗组中3例(2.9%)出现终末性肝病, 未治疗组中4例(7.4%)出现终末性肝病, 二者之间差异显著.入组时经过肝组织活检无肝硬化表现者共102例, 经过观察8例获得好转, 其中7例是属于IFNα治疗组; 入组时经过肝组织活检证明为肝硬化共62例, 其中8例病情明显恶化, 这些患者均属于IFNα治疗组. 多因素分析结果认为14.6%的治疗组患者病情好转, 仅1.6%的未治疗组患者出现病情好转, 二者之间差异显著. 该研究的重要观点是: 持续的HBV DNA阳性导致患者出现终末性肝病的几率远远高于血清HBV DNA阴性的患者, IFNα治疗可使这种几率下降2.5倍.

5.2 拉米夫定

1992年, 经过一系列治疗, 拉米夫定被认为具有良好的抗-HIV和抗-HBV能力[62-64]. 拉米夫定进入肝细胞后被患者的激酶磷酸化[65], 其三磷酸化部分具有较为强烈的抗病毒作用, 目前认为抗病毒的作用机制是: (1)作为核苷类似物, 拉米夫定终止了病毒DNA链的复制, 但不影响患者DNA的复制[61,66] ; (2)拉米夫定可抑制HBV多聚酶的作用[67]. 早年的研究证实在针对HBeAg阳性CHB患者群治疗效果而言, 拉米夫定可以获得快速而持续的HBV DNA抑制率、较高的ALT复常率和较好的肝脏组织学改善.

大多数关于HBeAg阴性CHB患者应用拉米夫定治疗效果的研究并不是遵循严格的随机对照研究, 因此结果的可信度不高. 1999年Tassopoulos et al [68]报道的针对HBeAg阴性CHB患者进行拉米夫定的随机对照研究是目前较为可信的数据.研究小组选择HBeAg阴性/HBV DNA阳性患者, 随机分为2组, 治疗组60例患者, 服用拉米夫定52 wk; 对照组65例患者, 服用安慰剂26 wk. 经过24 wk的治疗, 63%的患者血清中HBV DNA的水平下降到检测水平以下(<2.5 pg/mL), 而对照组仅有6%的患者无法检测出HBV DNA; 52 wk时跟踪调查结果提示65%的治疗有效患者仍保持HBV DNA阴性. 治疗组有较高的ALT复常率. 42例患者进行了在治疗前和52 wk后组织学研究, 证实25例患者有组织学好转表现(Knodell坏死炎症分级数值下降2分以上), 12例无明显变化(Knodell坏死炎症分级数值波动在1分以内), 5例患者出现组织学的恶化(Knodell坏死炎症分级数值增加1分以上). 另外, 11%的患者在肝纤维化方面有进步, 86%的患者无变化, 2%的患者在此方面进一步恶化. 这提示经过拉米夫定治疗, HBeAg阴性CHB患者组织学有明显进步.

HBeAg阴性CHB患者经过治疗后也容易出现HBV DNA多聚酶逆转录酶区YMDD位点的替换突变.Tassopoulos et al [68]报告27%的患者在开始治疗12 mo后出现YMDD位点变异, 其他学者报告的数值更高, 病毒变异的发生率与HBeAg阳性CHB患者组无明显差异. Tassopoulos et al [68]认为出现YMDD变异并不影响治疗效果, 携带YMDD变异株的患者的生化、病毒学反应与不携带此类病毒株的患者无异.

2002年Rizzetto et al [69]总结了治疗HBeAg阴性HBV感染的文献报道, 包括1 200例患者, 大部分试验是开放、无对照的[70-73]. 总结认为拉米夫定在安全性和有效性方面较IFNα有明显优势, 长于2 a的拉米夫定治疗是一个值得推荐的选择, 但停药的指征需要进一步确定, 并且需要处理YMDD变异后出现的耐药问题.Santantonio et al [74]认为联合应用IFNa和拉米夫定将大大减少YMDD变异株的发生率.

总之, 目前的文献认为HBeAg阴性的HBV感染是相当常见, 但又容易被忽视的一个问题. 应当明确血清HBV DNA阳性是患者发展成为终末性肝病的一个重要因素, 临床工作中一定要重视HBV DNA的检测. 拉米夫定是较为理想的治疗HBeAg阴性CHB患者的抗病毒药物, IFNα治疗的远期疗效相对较差, 但治疗是改变患者预后的一项重要手段.目前关于超长期应用IFNα或拉米夫定的研究正在进行之中, 临床医师也可以应用IFNα与拉米夫定联合治疗来提高远期的反应率.

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