TIPSS和EVS治疗食管静脉曲张破裂出血的临床分析

摘要

目的

比较TIPSS和EVS治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效, 治疗前后两组患者肝功能的变化和术后患者的死亡原因.

方法

回顾性分析两组各18例经TIPSS和EVS治疗的食管静脉曲张破裂出血患者在治疗后不同时间的死亡率, 再出血率及治疗前后血浆白蛋白和胆红素的变化.

结果

TIPSS组在术后30 d的死亡率略低于硬化剂治疗组(16.67% vs 22.22%), 术后1 a, 两组的死亡率比较有显著差异 (22.22% vs 44.44%); 术后2a, TIPSS组仍略低于EVS组(38.89% vs 50.00%), 但差异无显著性. 在术后2 a的随诊期内, EVS组的再出血率高于TIPSS组. 与EVS组比较, TIPSS组患者术后肝功能的降低更明显.

结论

TIPSS治疗的近期疗效优于EVS治疗, 中远期疗效的对比尚需进一步的观察. TIPSS术后肝功能的衰竭是本组患者治疗后死亡的主要原因, 而EVS组患者的术后死亡与再出血密切相关.

关键词: N/A

N/A

N/A

Corresponding author: N/A

Received: March 6, 2003
Revised: March 20, 2003
Accepted: March 29, 2003
Published online: October 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS)曾在食管静脉曲张破裂出血的治疗中引起人们的广泛关注[1-3]. 但由于存在术后分流道狭窄或闭塞导致再出血和术后门体分流性肝性脑病的发生, 其治疗门脉高压征的地位仍存争议. 食管静脉硬化术(EVS), 因操作相对简单, 安全, 一次可处理多条曲张血管, 已成为治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的常用方法之一. 本文比较了TIPSS和EVS 治疗难治性和反复发作性食管静脉曲张破裂出血的疗效.

1 材料和方法

1.1 材料

2000-04/2001-01在我院住院行TIPSS和EVS治疗的患者各18例. 所有上消化道出血的患者均行急诊或择期胃镜检查, 明确出血原因. 内科治疗有效者采用择期TIPSS或EVS治疗; 无效者则采用急诊TIPSS或EVS治疗, 患者一般情况见表1.

表1 TIPSS组和EVS组患者一般情况.

	TIPSS	EVS
n	18	18
男性	10	9
女性	8	9
年龄	58 (35-72岁)	57 (37-68岁)
Child-Pugh分级
A	3	4
B	8	7
C	7	7
食管静脉曲张
III	8	9
IV	10	9
治疗时机
急诊	11	10
择期	7	8

1.2 方法 TIPSS技术参照Richter et all方法略加修改. EVS采用VE电子胃镜, 首先明确患者食管静脉曲张情况和出血部位, 每条曲张静脉注射1-2 mL硬化剂, 每次处理1-4条静脉. 硬化剂治疗后再出血者, 均行再次硬化剂治疗. 随诊: TIPSS组的患者术后采用超声多普勒观察分流道是否通畅, 两组患者定期复查肝功能和血常规, 随诊期限为2 a.

统计学处理 所有结果以mean±SD表示. 两组间的差异采用t检验. 死亡率和再出血率用四格表确切概率法计算. P<0.05为有显著性差异.

2 结果

TIPSS治疗组患者, 分流道均能有效的建立, 达到控制出血和降低门静脉压力的效果. 门静脉压力从术前46.32±6.54 cm H₂O降到术后21.43±4.40 cm H₂O (P<0.001); EVS治疗组的患者, 在治疗当时出血都能得到有效的控制或明显减轻.

2.1 死亡率

治疗后30 d患者死亡率分别是: TIPSS组16.67% (3/18); EVS组22.22%(4/18). 术后1 a, TIPSS组为22.22% (4/18), EVS组为44.44% (8/18), 两组差异有显著性(P<0.05). 在2 a的随诊期内, TIPSS组的累计死亡率为38.89% (7/18), EVS组的累计死亡率为50.00% (9/18), 差异无显著性(P>0.05).

2.2 再出血率

TIPSS组在手术后30 d无1例复发上消化道大出血. 随诊期内, TIPSS组有5例发生上消化道出血, 占总数的27.78% (5/18), 4例经内科药物治疗均可有效止血. EVS治疗组在术后30 d内有6例复发出血, 占患者总数的33.33% (6/18). 随诊期内又有6例复发出血, 共计有12例复发出血, 占EVS治疗患者的66.66% (12/18). 两组比较差异有显著性(P<0.05).

2.3 肝功能改变

我们采用血清白蛋白和总胆红素作为观察两组患者术后不同时间肝功能改变的指标 (表2, 表3).

表2 TIPSS组术前, 术后血清白蛋白及总胆红素变化().

时间	n	白蛋白(g/dL)	总胆红素(mg/dL)
治疗前	18	3.32±0.55	3.28±1.62
治疗后12 mo	12	2.84±0.34	4.86±2.30
治疗后24 mo	9	2.63±0.34a	6.78±2.50 a

^aP <0.05 vs 治疗前.

表3 EVS组术前, 术后血清白蛋白及总胆红素变化(mean±SD).

时间	n	白蛋白(g/dL)	总胆红素(mg/dL)
治疗前	18	3.15±0.43	2.54±0.53
治疗后12 mo	11	3.18±0.54	2.74±0.68
治疗后24 mo	8	2.98±0.40	3.48±1.50

2.4 外周血小板计数

在术后不同时间, 两组患者外周血血小板计数无显著变化(表4).

表4 TIPSS组与EVS组治疗前后外周血血小板计数(万/mm³).

时间		TIPSS	EVS
	n	血小板	n	血小板
治疗前	18	6.60±4.30	18	7.89±4.12
治疗后12 mo	15	7.43±3.32	10	8.02±3.98
治疗后24 mo	9	7.23±4.02	6	7.96±4.15

3 讨论

本文总结的患者平均有2-3次上消化道大出血病史, 肝功能多属Child-Pugh分级的 B, C级, 这类患者的病情多较危急, 死亡率一般较高. 本研究结果表明, 患者治疗后30 d内的死亡率, TIPSS治疗组低于EVS治疗组, 随诊1 a后, 这种差别具有显著性, 提示TIPSS治疗的1 a疗效优于EVS治疗. 2 a的观察表明TIPSS治疗的死亡率仍略低于EVS组, 但差异无显著性. 本组资料显示, 在术后随诊期内, EVS治疗组都有较高的再出血率. 从患者的死亡原因分析, TIPSS治疗组7例死亡患者中, 3例是死于严重的肝功能衰竭合并的肝肾综合征, 3例死于肝昏迷, 1例死于反复发作的消化道出血. 这一结果与TIPSS术治疗后患者血清白蛋白降低和总胆红素升高均提示, TIPSS治疗可导致肝功能的减退, 甚至肝功能衰竭. 这可能是TIPSS治疗后患者死亡的主要原因. EVS治疗后的高再出血率提示再出血是EVS治疗组患者死亡的重要原因. 这一结果与有关的报道在一定程度上相一致.

外周血血小板计数是反映肝硬化患者脾功能亢进的一个较敏感的指标. 尽管在部分行TIPSS治疗患者中, 观察到术后脾脏有不同程度的缩小, 血小板计数也有上升, 但本研究显示, 治疗后TIPSS组和EVS组外周血血小板计数均无明显升高. 这一结果支持TIPSS治疗对改善脾功能亢进无明显作用的结论.

总之, 本研究的结果提示, 对于肝功能较差, 由于严重的门静脉高压出现反复发作的和药物治疗无效的食管胃底静脉曲张破裂出血的患者, 两种方法均能达到有效急诊止血目的. TIPSS治疗的近期(1 a)疗效要优于EVS治疗, 长期疗效有待进一步的观察.

备注

$[Footnotes]

参考文献

1.	Rossle M, Siegerstetter V, Huber M. Treatment of portal hypertension by portosystemic shunts. Ther Umsc. 1998;55:89-96.  [PubMed]  [DOI]

2.	Textor HJ, Brensing KA, Wilhelm K, Strunk H, Block W, Raab P, Hofer U, Muller-Miny H, Layer G, Schiedermeier P. TIPSS: technical and clinical results after 4 years. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1998;1684:361-368.  [PubMed]  [DOI]

3.	Knechtle SJ, Rikkers LF. Current management of esophageal variceal bleeding. Adv Surg. 1999;33:439-458.  [PubMed]  [DOI]