0 引言
据国外资料[1], 胰腺癌的发病率近30 a来已增加3-7倍, 如美国的发病率达10/10万, 已超过胃癌的发病率, 其死亡率占恶性肿瘤的第4位, 其中手术切除率为20%, 手术死亡率小于5%, 5 a生存率为10%左右. 国内统计, 胰腺癌发病率较低, 但近年来也呈上升趋势, 如1963年上海市区统计的发病率为1.16/10万, 1977年增至3.8/10万, 1990年上升至5.1/10万, 1974年占恶性肿瘤的第14位, 至1984年跃居于第5位[2]. 胰腺癌好发于胰头部, 日本15 a间(1981-1995年)登记17 121例胰腺癌中胰头癌占57.5%, 手术切除率为36%, 5 a生存率为18.2%[3]. 黎国屏et al [4]在133例胰腺癌回顾分析中发现胰头癌116例, 占87.2%. 为了提高胰头癌患者的清除率和术后生存率. 而王成锋et al [5]回顾性分析20 a收治的299例进展期胰腺癌发现进展期无法行根治性切除的胰腺癌、姑息性切除是无益的. 同样郑树森et al [6]总结216例胰腺癌病例, 发现姑息性手术不能延长患者生命, 应该寻求一种更为有效的治疗模式. 有学者提出[7-13].
提出利用影像、分子生物学、生化等技术和手段, 早期发现并早期治疗是治疗胰腺癌的关键. 国内有学者认为胰腺癌应该进行系统的综合治疗, 提高生存率, 降低死亡率, 改善患者的生存质量[14-23]. 本文对扩大胰十二指肠切除术中胰头部的局部应用解剖进行介绍.
1 扩大胰十二指肠切除术
目前胰腺癌切除术包括胰十二指肠切除术(Whipple术); 扩大胰十二指肠切除术(extended pancreatoduodenectomy, EPD); 全胰切除术(total pancreatectomy, TP); 区域性胰腺切除术(regional pancreatectomy, RP); 保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, PPPD); 胰肠吻合与胰胃吻合术[24] . 所谓EPD是相对于经典的Whipple术而言, 在Whipple术的基础上进行广泛的淋巴结清扫和邻近的受侵袭血管联合切除[25]. 日本胰腺癌规约第3版(1986)称扩大手术为第1站及第2站以上淋巴结清扫或合并胰周围组织器官的胰腺切除术.钟守先et al [26]认为EPD的适应证为肿瘤直径小于5 cm; 无肝门、腹腔动脉干周围、肠系膜根部及远处淋巴结转移; 无肝动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉的肿瘤浸润; 肿瘤未侵及或仅局部侵及门静脉, 而肠系膜上静脉的外科干可分离2 cm以上者.切除的范围包括: (1)肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结; (2)切除远端1/2胃及Treitz韧带以下10 cm左右的空肠; (3)胰头颈及钩突部. 一般要求清扫1、2站淋巴结, 特别重视胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝总动脉周围及腹腔动脉周围受累神经及淋巴的清除. 国内外学者认为如果肿瘤侵犯到肠系膜上静脉－门静脉(SMV-PV)则切除并重建[27-32]. 何三光et al [33]提出改良的EPD, 即增加了: (1)肝十二指肠韧带区的软组织及淋巴结清除(肝十二指肠韧带的骨骼化); (2)腹腔动脉干周围的淋巴结清除; (3)第16组淋巴结的清除.Nakao et al [34]切除门静脉89例, 发现58.0%的血管标本无侵犯, 仅仅粘连, 故认为应该切除门静脉. 郑英键et al [35]采取切除受侵犯血管的根治性胰十二指肠切除术治疗26例胰头癌, 结果发现平均生存期为56 mo, 1、3、5 a生存率分别为96.1%、88.4%、57.5%. 曾天定et al [36]报道联合SMV-PV切除17例, 中位生存率位17.7 mo, 4例生存5 a以上, 对照组为3.8 mo, 差异显著.
2 胰头部解剖在扩大胰十二指肠切除术中的应用
2.1 胰头的周围关系
胰头的上、下及右侧都与十二指肠紧密连接. 胰头与胰颈交界处的右前方有胃十二指肠动脉沟, 左后方有一较深的切迹, 内有肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成的门静脉.在胰颈的右下方, 胰头前面先与横结肠相邻, 他们之间有疏松结缔组织相隔.下腔静脉在胰头后面上行. 还有肾静脉和右膈脚. 在钩突前面, 有肠系膜上动、静脉通过. 钩突的背面接腹主动脉, 在胰头后面上外侧部的沟内, 有胆总管通过. 有时胆总管穿行于胰头实质内, 但少见. 在行胰十二指肠切除术时必须熟悉这些吡邻.
2.2 胰头部钩突的解剖
钩突是胰头后下部向左后下方呈钩状伸展到肠系膜上血管后方的部分.国内报道98.3%的胰腺有钩突, 1.7%的人缺如, 3.3%的钩突大于胰头本身[37]. 其血液供应为胰背动脉右支的一个小分支, 其弯向下方供应部分胰头和钩突, 称为胰头钩突动脉. 胰头钩突部有1-2支钩突静脉小支在胰切迹附近注入肠系膜上静脉后壁或右后壁. 钩突伸于下腔静脉和腹主动脉前方, 肠系膜上动脉恰在钩突内向前下行, 右侧是肠系膜上静脉向上延续为门静脉, 下方是十二指肠水平部, 上方是左肾静脉经过. 钩突的大小, 形状和包绕肠系膜上血管的程度有个体差异, 因此临床在分离他们时难易程度不同. 胰头癌行胰头十二指肠切除术时, 需将胰头钩突从肠系膜上动脉及静脉的后面和右侧剥离下来, 这是手术的难点之一. 为防止癌残留应该完全切除钩突部, 可以用剥离子轻轻剥离, 推开肠系膜上静脉右侧壁, 逐一结扎切断小静脉, 然后用血管拉钩或牵引带将门静脉及肠系膜上静脉向右拉, 同时把钩突部向左拉, 在搏动的肠系膜上动脉前方沿长轴切开血管前结缔组织, 沿血管右侧壁自上向下切除钩突. 彭淑牖et al [38]使用PMOO进行解剖分离, 显露每一根小静脉, 在距离肠系膜或门静脉0.5 cm以外将其电凝一段后离断, 可以迅速的把肠系膜静脉从钩突部游离出来. 若胰头癌累及钩突, 可通过CT帮助判断肠系膜上静脉的后面和右侧是否已被肿瘤浸润[39-42]. 如果已被侵犯, 手术操作困难时, 则需行肠系膜上动静脉切除和重建.裴永泉et al [43]总结累及肠系膜上静脉的胰腺钩突部癌8例, 其中5例切除静脉干长度为20-42 cm, 直接对端吻合, 3例行受浸润血管侧壁切除修补术. 因此他认为胰腺钩突部癌的门静脉浸润不是根治手术禁忌证, 联合门静脉、肠系膜上静脉切除可提高根治手术切除率.
2.3 胰头部血供
2.3.1 胰头部动脉及变异 胰头的血液供应主要来自胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉分出的胰十二指肠上、下动脉构成的比较恒定的2个胰十二指肠动脉弓, 小部分与来自脾动脉的分支胰背动脉吻合. 胰头上部由胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉供应, 胰头下部由胰十二指肠下前动脉和胰十二指肠下后动脉供应[44]有时异常的肝总动脉或肝右动脉可自肠系膜上动脉发出, 出现机率10-15%, 行于胰头后方, EPD时易损伤而导致肝坏死. 有时异常高位起于肠系膜上动脉的中结肠动脉, 经过胰头后面或穿过胰头, 从胰头前面进入横结肠, 在EPD时也应该小心, 防止损伤出血或误扎. 胰十二指肠上前, 上后动脉分别起源的为73.4%, 共同起源的为26.7%, 而胰十二指肠下后, 下前分别起源的占30.2%, 共同起源是69.9%. 此外64.3%的人沿胰头上缘尚有一条较细的动脉支, 他常起自胃十二指肠动脉, 向左行与胰背动脉处相连, 并且由他发出多数微细小支供应胰头上部, 称为胰头上缘支. 在切除胰头时应该小心处理, 以免出血不止, 影响手术[45]. 据国外资料表明[46]胰十二指肠上前动脉93-96.6%起源于胃十二指肠动脉, 还可以起源于肝总动脉3.6%, 胰十二指肠上动脉、胰横动脉、肠系膜上动脉发出的右肝动脉、腹腔干、脾动脉和肠系膜动脉的吻合支、肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉等. 缺如的胰十二指肠上动脉约1-2.5%、双支的约7.1-35%、甚至发现三支和四支. 我国的资料显示起于胃十二指肠动脉98%、肝总动脉1%、肠系膜上动脉和胰背动脉各0.5%. 胰十二指肠上后动脉来自胃十二指肠动脉58-96.9%、肝总动脉0.67-9.1%、肝固有动脉0-8%、胰十二指肠上动脉5.33-9.1%、肠系膜上动脉的异常肝动脉3%、肠系膜上动脉3-5%、脾动脉3.45-7.14%、右肝动脉2-4%、来自附属或变异的右肝动脉3-7%、罕见于胆囊动脉、胃网膜右动脉、腹腔干、脾动脉和附属肝动脉的吻合支等[47]. 胰十二指肠上后动脉双支10.7-20%, 三支5%, 甚至有四支. 国内研究发现胰十二指肠上后动脉起自胃十二指肠动脉90％、肝总动脉2％、肝固有及其左右支和胆囊动脉6％、肠系膜上动脉1.5%、胰背动脉0.5%. 胰十二指肠下动脉直接来自肠系膜上动脉变化较大4.6-100%、肠系膜上动脉的分支第一空肠动脉20-64.7%、肠系膜上动脉发出的附属右肝动脉、胰背动脉6-8%, 此外还有第二、三空肠动脉、胰横动脉等. 通常胰十二指肠下动脉并不发出分支, 但是当第一空肠动脉小于他时可以认为属于分支. 偶见发出十二指肠空肠动脉、胃网膜右动脉、一些吻合支(和脾动脉吻合2％, 和腹腔干吻合3％, 肠系膜上动脉吻合, 第一空肠动脉吻合)[48]. 胰十二指肠下动脉分为前后二支, 在胰头前后表面或浅穿胰实质向右上与胰十二指肠上前、上后动脉末梢吻合成动脉弓, 分支到胰头和十二指肠, 并常有一支分布于空肠近端. 胰十二指肠下前动脉来源于胰十二指肠下动脉60-70％、第一空肠动脉5.4-40%、胰十二指肠下后动脉和第一空肠动脉总干17.14-30.43%、肠系膜上动脉1.8-50%、起于肠系膜上动脉的肝动脉0.7-3.1%、第二空肠动脉2-6.65%、胰背动脉0.7-2.5%. 胰十二指肠下后动脉来源于胰十二指肠下动脉60-70％、 胰十二指肠下后动脉和第一空肠动脉总干17.14-30.43%、第一空肠动脉3.6-30%、 肠系膜上动脉8-25%、胰背动脉2.5-8.57%、起于肠系膜上动脉的肝动脉1.8-8.06%、胰横动脉共干1.42％[49]. 胰背动脉曾经有许多名称, 如胰最大动脉, 胰颈动脉, 胰岬部动脉等. 胰背动脉几乎100%出现在胰颈和胰头, 其在胰头或胰颈的背面分为左右2支, 多数可贯通全长, 右又分为2支. 左支沿胰下缘背面左行, 叫胰下动脉(即胰横动脉). 孟昭鲁et al [50]尸解50例发现他是脾动脉的一条大的分支, 外径为1.4-3.3 mm, 平均为2.22±0.07 mm, 起源于脾动脉为常见型, 约占46%, 起源于脾动脉以外为变异型, 占50%, 缺如的为4%. 国外资料表明胰背动脉来源变异很大, 脾动脉22.22-80%、肝总动脉12-24%、腹腔干3-33.3%、肠系膜上动脉1.8-25%、偶见于附属右肝动脉0.6-7%、胰十二指肠下动脉共干6-8%、胃十二指肠动脉[51]. 胰背动脉具有很重要的临床价值: (1)因胰背动脉的管径与肠系膜上动脉或腹腔动脉狭窄有关, 其右支与胰十二指肠动脉形成胰前弓, 可成为脾动脉与肠系膜上动脉或腹腔动脉间的侧支循环通路; (2)如果胰背动脉起于肠系膜上动脉或起点异常的肝动脉, 则其行径恰好在手术切线上或与之交叉, 手术时需要引起重视; (3)胰背动脉是优势动脉, 供应胰颈, 胰体和尾, 有时可能是胰的单一动脉. 因此在大的胰腺手术前, 均应作胰血管造影以了解其血供, 有无异常. 在手术时应尽量找到胰背动脉及其左右分支, 行胰十二指肠切除术时只切断右支, 保留左支, 而在胰体尾切除时, 应保留右支, 切断左支.此外, 胰头还可以接受胃十二指肠动脉的2个小分支十二指肠上和十二指肠后动脉的血供. 李家开et al [52]回顾分析1 000例肝动脉DSA数字减影血管造影造影片. 将发自肝固有动脉以远的各级肝动脉分支的供应胰腺的变异血管命名为肝胰动脉, 共发现16例存在肝胰动脉, 占1.6%, 其中1例可见2支, 共显示17支肝胰动脉. 其中起源于肝固有动脉7支, 占41.2%(7/17); 起源于肝右动脉6支, 占35.3%(6/17); 起源于肝左动脉4支, 占23.5% (4/17). 以上的动脉变异在行EPD时应该值得引起高度重视, 他们关系到手术的成败及术后并发症的发生机率.
2.3.2 胰头部静脉在EPD血管重建的意义 主要是胰十二指肠上前、上后静脉和胰十二指肠下前、下后静脉.胰十二指肠上前、上后静脉相互吻合形成胰头前静脉弓, 胰十二指肠下前、下后静脉形成胰头后静脉弓[53].宋彬et al [54]随机选取129例连续性无中上腹区域恶性肿瘤及炎性病变的CT增强扫描病例, 观察胰头静脉弓各属支走行及CT表现并测定血管直径, 发现胰头静脉弓属支包括胰十二指肠上后及上前静脉、胃结肠干、结肠右上静脉和胃网膜右静脉等, CT显示率分别为63.7%、77.5%、69.8%、70.5%和34.9%, 血管直径均值分别为2.28 mm、2.31 mm、4.85 mm、3.01 mm和3.88 mm.Crabo et al [55]发现CT中观察到胰十二指肠上前静脉98％、胰十二指肠上后静脉88%, 而胰十二指肠下静脉较小, 无法观察到. 所以可以利用现代影像技术(超声检查、CT扫描、磁共振扫描成像、数字减影血管造影、正电子发射断层扫描)和内镜诊断技术(EUS、腹腔镜、腹腔镜超声)来判断胰头癌的可切除性, 提高可切除率. 此外常有数支来自胰头和钩突的小静脉汇入肠系膜上静脉右壁和后壁, 他们比较纤细, 无同名动脉伴行, 在胰十二指肠切除术时, 容易撕破, 造成难以控制的出血, 必须充分显露予以结扎和切断. 在极少数的情况下, 可有来自胰头和胰颈的小静脉直接注入门静脉和肠系膜上静脉前壁, 这也是引起术中大出血的原因之一.
2.4 胰头部胰管
胰管位于胰实质内, 接近胰的后面, 从左到右横贯全长, 分为主胰管和副胰管. 胰管白色, 长15-25 cm, 最大管径0.30-0.45 cm.了建胰管具有重要的临床意义[56] . 刘树伟et al [57]利用38例成人腹部连续矢状断层标本和6例成人活体腹部磁共振矢状图像, 发现36.84%的主胰管位于胰头后上部, 34.21%的居后下部, 内径1.98±0.55 mm. 副胰管的出现率为31.58%, 大致行于胰头的中央部, 内径1.25±0.41mm.吴承堂et al [58]研究发现♀杂种狗主胰管长度14.56±1 78 mm, 直径2.23±0 16 mm, ♂则分别为14.19±2.01 mm, 2.31±0.18 mm. 进一步证明了胰管的种属间有较大的差异. 副胰管常起于胰头下部, 向上走于胰管前方, 开口于十二指肠小乳头, 与胰管有交通支(90%). 主胰管和副胰管的开口经常变化.徐恩多et al [59]把胰管分为IV型.I型为普通型, 主胰管开口十二指肠大乳头, 副胰管开口小乳头, 有细的副胰管和主胰管交通, 占35.7%; II型相反副胰管粗大, 开口十二指肠大乳头, 主胰管细小开口小乳头, 约18.6%; III型无副胰管, 但有许多细小胰管和主胰管交通, 占27.1%. IV型副胰管细, 在胰头上部与主胰管交通, 开口小乳头, 约10%; V型副胰管细小在胰头下部与主胰管交通, 开口小乳头, 占5.7％; VI型主胰管在胰头部有一圆形盘绕, 副胰管交通其上方, 约2.9%. 还有学者分为7或8型, 但基本类型一样.在行EPD手术时胰肠吻合口漏发生率在2.5-13%, 可以造成17%的死亡率. 何三光 et al [33]认为胰管扩张明显大于4 mm采用胰管外翻缝合后行黏膜套入式吻合; 胰管扩张仅3-4 mm时, 胰腺质地中等则做胰断端空肠吻合; 胰管无扩张, 胰腺质地正常, 采用胰管结扎后捆绑套入或吻合. 彭淑牖et al [60-67]设系统的研究了胰腺癌的手术方法及术后并发症诊疗和预防, 并且计了捆绑式胰肠吻合术, 将空肠近端黏膜切除3 cm制成浆肌鞘, 胰残端与黏膜缘吻合后用浆肌鞘覆盖, 再用粗丝线捆绑, 使液体无法在两层面之间流动, 操作简单, 缝合容易, 彻底消除了胰漏, 已经施行130多例, 无1例发生胰肠吻合口漏, 值得推广. Sung et al [68]研究新鲜尸检发现胰断端的无数小动脉分支与小胰管为胰瘘的来源, 据此设计一种套入式吻合. 先在胰残端上下缘深缝一针, 再沿残端一圈作褥式扣锁缝合, 然后将胰管口黏膜作3、6、9、12点4针贯穿胰腺的全层缝合使其保持开放最后与空肠端作两层套入式吻合.此后即再无胰瘘发生.
2.5 胰头部淋巴在EDP的临床意义
关于胰的淋巴流向, 1978年Cubilla通过对胰腺癌手术标本的分析, 将胰周淋巴结分为5组: 胰头胰体上组; 胰头胰体下组; 胰十二指肠前、幽门、肠系膜; 胰十二指肠后、胆总管; 脾、脾门、胰尾. 金昱et al [69]在36具新鲜胎儿尸体上, 用300 g/L-1普鲁士蓝氯仿溶液器官内注射观察了胰的淋巴流向, 发现胰周局部淋巴结有12群, 胰头淋巴主要汇入胰十二指肠前上淋巴结和肠系膜上淋巴结.Donatini et al [70]发现右侧腹腔, 肠系膜间淋巴结是胰头淋巴结引流的重要途径. 目前关于胰腺癌淋巴结转移规律、胰腺癌淋巴结清扫与预后的关系、胰腺癌的淋巴结清扫的方法及其并发症等都有了深刻的认识[71]. 淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径, 胰头癌的淋巴结转移率达65-72%, 多发生在胰头后、胰头前、肠系膜上静脉旁、肝动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结. 日本全国统计发现胰头后淋巴结转移率为30-40%, 胰头前淋巴结转移率为20-25%, 肝总动脉干淋巴结、肠系膜上动脉根部淋巴结及腹主动脉周围淋巴结转移率为10-20%. 淋巴结转移率与肿瘤大小及胰周浸润程度无直接的关系, 约30%的小胰腺癌已发生淋巴结转移, 少数可发生第2站淋巴结转移.Ishikawa et al [72]报告81例胰头癌, 其中淋巴结阳性第13组为49%, 第17组为37%, 第16组为47%, 第12组为15%. 张怡杰et al [73]探讨胰头癌根治术加区域淋巴结廓清对提高手术根治效果和生存率的作用, 对21例胰头癌患者在Whipple基础上, 扩大手术切除的范围, 有针对性地进行区域淋巴结廓清, 有11例(52%)患者存在淋巴结转移, 淋巴结癌转移率以肠系膜根部(14组)和胰头后(13组)最高, 其次为胰头前(17组)、肝动脉旁(8组)和肝十二指肠韧带(12组). 他们认为附加区域淋巴结廓清的胰头癌根治术风险并无明显增加, 但根治效果良好, 存活时间延长.
2.6 胰头部神经
胰腺是由内脏神经支配, 包括传出神经交感神经和副交感神经、传入神经感觉神经. 胰头和切迹的神经比胰尾丰富, 受右腹腔神经丛、右肝神经丛和右肠系膜神经丛的支配. 迷走神经纤维沿胰腺的上缘和下缘至胰腺, 伴随动脉走行, 在实质内节前纤维终止于胰腺小叶间隔中的小神经节, 然后再发出节后纤维, 沿血管走行, 最后分布到腺泡细胞和导管的平滑肌细胞[74]. 交感神经穿膈肌脚进入腹腔丛和腹腔神经节, 伴随脾动脉和胃十二指肠动脉等分支入胰腺, 分布于血管壁, 胰腺管, 腺泡细胞以及胰岛[75]. 感觉神经由伴随交感神经的来自第5-10胸脊神经后根神经节和伴随副交感神经的来自迷走神经下节的二部分组成. 林源问et al [76]解剖30具尸体后发现交感和副交感神经在进入胰腺前先在胰头后方交织成"胰头丛", 然后发出2-10支进入胰头后方. 胰头丛的出现率为76.6%, 多数由右腹腔神经节和肝丛发支构成, 由丛发出的分支大多数进入胰头的右上、中、下、和中上区. 在切断胰头丛治疗胰头癌引起难忍的胰源性腹痛时, 可以考虑十二指肠胰头后入路.临床病理研究发现胰头癌容易发生浸润神经, 进展期胰头癌浸润神经和转移率为53.5-100%. 神经转移神经丛是胰腺癌的重要转移途径, 癌细胞可直接破坏神经束膜, 或经进入神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙, 并沿此间隙扩散; 或再经束膜薄弱处侵至神经束膜外, 形成新的转移灶. 神经丛转移与胰后方组织浸润及动脉浸润程度平行, 且与肿瘤大小密切相关. 胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉周围, 构成了腹膜后浸润的主要方式, 亦成为腹膜后肿瘤组织残留的主要原因[77]. 行EPD时可以进行胰头神经丛、肠系膜上动脉周围及腹腔神经丛完全廓清术[78]. 现在提倡如果肠系膜上动脉神经丛无明显癌浸润, 只清除右半侧, 以避免引起难以控制的严重腹泻.
