修回日期: 2018-07-11
接受日期: 2018-07-22
在线出版日期: 2018-08-08
探讨动态监测生化、凝血指标及Wnt3a对肝硬化肝癌病情评估及预后判断的价值.
选取2012-01/2015-06在临海市第二人民医院诊治的86例肝硬化肝癌患者作为研究对象, 根据临床分期不同分为早期组、中期组及晚期组, 分别为18例、24例和44例; 同时选取同期50例健康体检者作为对照组. 采用罗氏501全自动生化分析仪、STAGO全自动凝血分析仪和酶联免疫吸附法分别检测治疗前不同组别生化指标、凝血指标及血清Wnt3a表达水平; 出院后进行随访了解其预后, 并分析不同组别生化、凝血指标及Wnt3a与预后的关系.
在血清蛋白和纤维蛋白原的比较上有对照组>早期组>中期组>晚期组; 在酶类、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间和D-二聚体的比较上有对照组<早期组<中期组<晚期组. 经2年随访后, 22例生存, 64例死亡; 其中死亡组在血清蛋白的比较上低于生存组; 但在酶类的比较上高于生存组, 且差异均具有统计学意义(P<0.05); 死亡组在凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及D-二聚体及Wnt3a蛋白浓度的比较上高于生存组, 但在纤维蛋白原的比较上低于生存组,且差异均具有统计学意义(P<0.05). 经单因素及Cox回归分析可知, 影响肝硬化肝癌患者预后的危险因素是Child分级、临床分期及Wnt3a蛋白浓度(P<0.05).
不同临床肝硬化肝癌患者的部分生化指标、凝血指标及Wnt3a蛋白浓度存在不同程度异常, 动态检测此类指标可帮助患者有效完成病情评估和预后判断.
核心提要: 目前临床仍缺少评估肝硬化肝癌病情和预后的有效指标, 本研究通过动态监测不同临床分期肝硬化肝癌患者生化及凝血指标为其病情评估提供理论依据, 同时探讨Wnt3a与其预后的关系, 为寻找肝硬化肝癌患者有效靶点和预后指标作出一定贡献.
引文著录: 李淑琴, 朱贤勇, 章剑坚. 动态监测生化、凝血指标及Wnt3a对肝硬化肝癌病情评估及预后判断的价值. 世界华人消化杂志 2018; 26(22): 1364-1370
Revised: July 11, 2018
Accepted: July 22, 2018
Published online: August 8, 2018
To assess the value of dynamic monitoring of biochemical and coagulant indexes in the disease evaluation and prognosis judgment of liver cancer with liver cirrhosis.
Eighty-six liver cancer patients with liver cirrhosis treated at the Linhai Second People Hospital from January 2012 to June 2015 were selected and divided into early (n = 18), middle (n = 24), and late (n = 44) groups according to different clinical stages. Fifty healthy volunteers were selected as a control group. Biochemical indexes, coagulant indexes, and serum Wnt3a in different groups were detected with a Roche 501 automatic biochemical analyzer, an STAGO automatic coagulation analyzer, and by enzyme linked immunosorbent assay, respectively. After discharge, the patients were followed to analyze the relationship of the biochemical, coagulation indexes, and serum Wnt3a concentration with the prognosis.
The control group had the highest serum protein and fibrinogen, followed by the early group, middle group, and late group. The control group had the lowest enzymes, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, thrombin time, and D-dimer, followed by the early group, middle group, and late group. After two years, 22 cases survived and 64 cases died. Serum protein in the death group was significantly lower than that in the survival group, but the enzymes were significantly higher than those in the survival group (P < 0.05). In the death group, PT, APTT, TT, D-dimer, and serum Wnt3a were significantly higher than those in the survival group, but FIB in the survival group was significantly lower than that in the survival group (P < 0.05). Single-factor analysis and Logistic regression analysis showed that the risk factors affecting the prognosis of liver cirrhosis patients were Child-Pugh classification, clinical stage, and serum Wnt3a concentration (P < 0.05).
There are different degrees of changes in biochemical/coagulation indexes and serum Wnt3a concentration in patients with different severity of liver cancer with liver cirrhosis, and dynamic detection of these indicators can help effectively evaluate the disease and predict the prognosis.
- Citation: Li SQ, Zhu XY, Zhang JJ. Value of dynamic monitoring of biochemical and coagulant indexes in disease evaluation and prognosis judgment of liver cancer with liver cirrhosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(22): 1364-1370
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i22/1364.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i22.1364
肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一, 以原发性肝癌多见, 认为其发生是多因素、多步骤的结果, 但具体尚不十分清楚; 其中多因素主要包括病毒性肝炎、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等[1,2]. 在我国, 乙肝病毒感染所致的肝癌较为常见, 肝硬化是其必经过程; 除此之外, 其它因素亦可导致肝硬化, 肝癌是其重要并发症, 病死率高, 引起国内外学者的极大关注[3,4]. 近年, 有研究显示某些血液指标与肝硬化肝癌患者的早晚及轻重等相关, 对其预后有一定的指示作用[5]. 从基因组学上分析, 肝癌是一多基因、多步骤协同的复杂过程, 包括原癌基因的激活、抑癌基因失活及(或)胚胎期某些癌基因重新复活等信号通路改变等, 其中Wnt信号通路占有重要地位, Wnt3a则是该通路的关键蛋白, 但关于Wnt3a与肝癌的相关报道目前较少[6]. 为更好地给予肝硬化肝癌患者准确病情评估, 改善其疗效和预后, 本文选取2012-01/2015-06在临海市第二人民医院诊治的86例肝硬化肝癌患者作为研究对象, 选取部分生化指标(总蛋白/白蛋白/球蛋白; 乳酸脱氢酶/谷草转氨酶/谷丙转氨酶/肌酸激酶)、凝血指标(凝血酶原时间/活化部分凝血酶时间/凝血酶时间/纤维蛋白原/D-二聚体)及Wnt3a蛋白浓度作为其检测指标, 探讨以上指标在肝硬化肝癌病情评估及预后上的价值.
纳入标准: 纳入标准: (1)临床症状、实验室检查及影像学检查等均符合原发性肝癌的诊断[5]; (2)依从性良好; (3)患者及家属均签署知情同意书; 排除标准: (1)转移性肝癌者; (2)其它疾病所致生化指标及凝血指标异常者; (3)症状严重影响研究结果者; (4)精神病史或精神病家族史.
在遵循以上入组标准的基础上, 选取2012-01/2015-06在临海市第二人民医院诊治的86例肝硬化肝癌患者作为研究对象, 根据临床分期(参考2011版中国原发性肝癌诊疗规范[7])不同, 分为早期组(Ⅰ期)、中期组(Ⅱ-Ⅲ期)及晚期组(Ⅳ期), 分别为18例、24例和44例. 早期组: 男13例, 女5例; 年龄30-70岁, 平均年龄48.12岁9.37岁; 病因分类, 病毒性肝炎12例, 酒精性肝炎4例; 其它2例. 中期组: 男15例, 女9例; 年龄28-70岁, 平均年龄48.05岁9.11岁; 病因分类, 病毒性肝炎15例, 酒精性肝炎6例; 其它3例. 晚期组: 男30例, 女14例; 年龄31-72岁, 平均年龄48.87岁9.76岁; 病因分类, 病毒性肝炎24例, 酒精性肝炎13例; 其它7例. 三组在性别、年龄及病因分类等临床资料上差异无统计学意义(P>0.05). 另选取同期50例健康体检者作为对照组.
1.2.1 标本采集: 抽取不同组别入院且未采取任何治疗前空腹静脉血6 mL分别置于2支不同抗凝剂真空静脉采血管(生化管-惰性分离胶促凝; 凝血管-枸橼酸钠抗凝)中. 采血完成后, 静置10 min, 立即离心(4000 r/min离心10 min); 后完成样本检测. 此外还须抽取50例健康体检者空腹静脉血完成相同检测, 采集方式、运输方式等均与研究对象相同.
1.2.2 检测方法: 生化指标检测, 仪器: 罗氏C501全自动生化仪, 试剂: 罗氏原装试剂. 检测项目主要包括总蛋白、白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和肌酸激酶. 凝血指标检测, 仪器: STAGO全自动凝血分析仪, 试剂: STAGO配套试剂. 检测项目主要包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体. 以上所有检测项目质控及标本检测均严格参考仪器及试剂说明书, 由本科室专业人员严格把控.
采用酶联免疫吸附法检测血清中Wnt3a蛋白含量, 试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司, 具体操作步骤则参考试剂盒说明书进行, 后在450 nm波长测量各孔的吸光度(A)值, 并绘制标准曲线, 根据标准曲线计算血清中Wnt3a蛋白的浓度.
出院后进行随访, 共2年, 了解所有研究对象的生存情况.
统计学处理 本研究所有数据均采用SPSS19.00统计学软件进行分析, 计量资料用mean±SD描述, 用t检验或方差分析进行分析; 计数资料用百分率(%)表示, 用χ2检验进行分析; 首先将影响预后的可能因素进行单因素分析(χ2检验), 后将P<0.1者纳入Cox回归分析, 探寻危险因素; 以P<0.05表示差异有统计学意义.
四组在总蛋白、白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和肌酸激酶生化指标上差异具有统计学意义(P<0.05), 且在血清蛋白的比较上有对照组>早期组>中期组>晚期组, 在酶类的比较上有对照组<早期组<中期组<晚期组(表1).
| 分组 | n | TP (g/L) | ALB (g/L) | GLB (g/L) | LDH (U/L) | AST (U/L) | ALT U/L) | CK (U/L) |
| 对照组 | 50 | 75.23 ± 8.12 | 44.23 ± 5.02 | 25.45 ± 3.12 | 163.28 ± 28.12 | 21.23 ± 2.12 | 31.11 ± 4.04 | 152.22 ± 17.69 |
| 早期组 | 18 | 51.23 ± 4.25 | 28.45 ± 2.55 | 17.04 ± 2.04 | 311.64 ± 29.07 | 87.67 ± 14.08 | 84.43 ± 11.07 | 218.39 ± 27.34 |
| 中期组 | 24 | 31.20 ± 2.46 | 20.14 ± 1.87 | 12.46 ± 1.34 | 387.09 ± 26.09 | 110.74 ± 15.26 | 150.76 ± 17.98 | 287.34 ± 28.22 |
| 晚期组 | 44 | 20.04 ± 2.11a | 13.75 ± 1.66a | 8.03 ± 1.12a | 458.87 ± 33.48a | 188.59 ± 20.64a | 206.87 ± 22.16a | 331.03 ± 33.56a |
四组在凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体凝血指标上差异具有统计学意义(P<0.05), 且在凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及D-二聚体的比较上有对照组<早期组<中期组<晚期组; 在纤维蛋白原上有对照组>早期组>中期组>晚期组(表2).
血清Wnt3a蛋白浓度从对照组到早、中晚三组依次增加, 且四组差异均具有统计学意义(P<0.05)(表3).
| 分组 | n | Wnt3a蛋白浓度 (ng/L) |
| 对照组 | 50 | 245.89 ± 28.34 |
| 早期组 | 18 | 508.08 ± 32.27 |
| 中期组 | 24 | 705.85 ± 53.35 |
| 晚期组 | 44 | 999.23 ± 78.87 |
经2年随访后, 22例生存, 称为生存组; 64例死亡, 称为死亡组. 死亡组在总蛋白、白蛋白及球蛋白上低于生存组; 但在乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和肌酸激酶上高于生存组, 且差异均具有统计学意义(P<0.05)(表4).
死亡组在凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及D-二聚体上高于生存组, 但在纤维蛋白原上低于生存组(表5).
死亡组血清Wnt3a蛋白浓度远远高于生存组, 差异具有统计学意义(P<0.05)(表6).
| 分组 | n | Wnt3a蛋白浓度(ng/L) |
| 生存组 | 22 | 698.48 ± 66.33 |
| 死亡组 | 64 | 1234.75 ± 89.34 |
经单因素分析得知, 两组在年龄、性别、Child分级及临床分期上差异明显, 具有统计学意义(表7).
| 分组因素 | n | 生存组 (n = 22) | 死亡组 (n = 64) | χ2 | P |
| 年龄 | 3.909 | 0.048 | |||
| <35岁 | 43 | 15 | 28 | ||
| ≥35岁 | 43 | 7 | 36 | ||
| 性别 | 4.096 | 0.043 | |||
| 男 | 58 | 11 | 47 | ||
| 女 | 28 | 11 | 17 | ||
| 病因分类 | 3.113 | 0.078 | |||
| 病毒性肝炎 | 37 | 13 | 24 | ||
| 酒精性肝炎 | 14 | 3 | 11 | ||
| 其它 | 35 | 6 | 29 | ||
| Child分级 | 7.356 | 0.007 | |||
| A级 | 27 | 12 | 15 | ||
| B级 | 27 | 7 | 20 | ||
| C级 | 32 | 3 | 29 | ||
| 临床分期 | 10.743 | 0.001 | |||
| 早期 | 18 | 10 | 8 | ||
| 中期 | 24 | 8 | 16 | ||
| 晚期 | 44 | 4 | 40 | ||
| 治疗方案是否联合靶向治疗 | 0.123 | 0.726 | |||
| 是 | 60 | 16 | 44 | ||
| 否 | 26 | 6 | 20 |
联合本文结果, 将表6中P<0.1的"年龄、性别、病因分类、Child分级及临床分期"和Wnt3a蛋白浓度纳入Logistic回归分析, 经分析可知, 影响肝硬化肝癌患者预后的危险因素是Child分级、临床分期及Wnt3a蛋白浓度(P<0.05)(表8).
| 相关因素 | β | SE | Wald | P | OR | 95%CI |
| 年龄 | 0.724 | 0.208 | 1.523 | 0.328 | 0.462 | 0.334-0.646 |
| 性别 | 0.684 | 0.327 | 2.087 | 0.486 | 0.355 | 0.106-0.758 |
| 病因分类 | 0.663 | 0.276 | 3.287 | 0.349 | 0.432 | 0.208-0.986 |
| Child分级 | 0.721 | 0.204 | 10.076 | 0.001 | 1.128 | 0.705- 1.993 |
| 临床分期 | 0.931 | 0.446 | 4.389 | 0.036 | 2.538 | 1.069-3.066 |
| Wnt3a蛋白浓度 | 0.879 | 0.275 | 8.994 | 0.006 | 1.498 | 1.012-3.447 |
肝脏是血清蛋白、多种凝血因子、抗凝和纤溶物质合成的场所, 也是部分抗凝和纤溶物质灭活的场所, 在保持机体血清蛋白、凝血、抗凝及纤溶动态平衡上具有重要作用; 此外, 肝细胞中还富含各种酶类, 包括乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶及肌酸激酶等, 因此一旦肝脏发生损伤, 血清蛋白合成减少、酶类从受损肝细胞中释放入血、凝血功能也出现异常[8,9]. 有研究表明, 肝脏损伤程度或类型不同, 其在生化指标及凝血指标上存在一定差异, 且具有比较意义[10,11]. 孙金旗[12]通过对62例不同肝病和60例正常体检者的对比发现, 随急性肝炎、慢性肝炎、肝炎肝硬化到肝炎肝硬化肝癌的层层递进, 生化指标和凝血指标的异常程度也随之变化, 认为部分生化指标和凝血指标形象地展示了疾病的进展, 在疾病病情评估及预后判断上具有重要的意义. Wnt3a位于17号染色体上, 具体为17q21, 在细胞增殖和分化过程中发挥重要作用[13]. 研究显示, 正常人群中Wnt3a多处于失活或低表达状态, 若被重新激活则多与恶性肿瘤相关, 然而关于肝硬化肝癌的进展与Wnt3a信号分子表达及改变的临床报道暂未发现[14,15].
在本研究中, 亦存在此类分析, 但本研究主要聚焦于部分生化指标和凝血指标在不同临床肝硬化肝癌患者的差异及价值. 本研究在血清蛋白的比较上有对照组>早期组>中期组>晚期组, 在酶类的比较上有对照组<早期组<中期组<晚期组, 且差异具有统计学意义(P<0.05); 在凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及D-二聚体的比较上有对照组<早期组<中期组<晚期组; 在纤维蛋白原的比较上有对照组>早期组>中期组>晚期组. 这是因为在疾病进展的过程中, 肝细胞坏死程度大于再生程度, 肝细胞来源蛋白及凝血因子等生成大大减少, 机体血清蛋白及凝血功能出现异常; 另一方面, 在疾病进展过程中存在病原体或过程中产生的自身免疫复合物导致血管内皮细胞受损, 容易形成微血管内血栓, 从而导致纤溶亢进, D-二聚体骤升. 这与谢翠华[16]和张玉敏等[17]学者部分研究结果基本一致, 认为部分生化指标和凝血指标可粗略区分肝硬化肝癌患者的不同临床分期, 为患者诊疗提供更多理论依据. 此外, 还须特别注意内外凝血系统, 临床分期越晚, 越易发生出血, 且程度越重, 易导致不可挽回的后果, 提示临床工作者在得知患者内外凝血系统严重异常时可预测其已处于临床晚期, 或通过临床表现或其它辅助检查得知患者已处于临床晚期时须谨慎关注患者凝血系统情况. 经随访分为死亡组和生存组, 发现死亡组在总蛋白、白蛋白及球蛋白的比较上低于生存组; 但在乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和肌酸激酶的比较上高于生存组, 且差异均具有统计学意义(P<0.05); 死亡组在凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及D-二聚体的比较上高于生存组, 但在纤维蛋白原的比较上低于生存组, 与李正康等[18]学者部分研究结果基本一致. 提示部分生化指标和凝血指标还可帮助临床医生完成粗略预后判断, 以便患者选择自己的肿瘤生活. 此外, 在本研究中还有晚期组、中期组及早期组Wnt3a蛋白的依次降低, 且远超出正常对照组; 肝癌中死亡组Wnt3a蛋白浓度明显高于生存组. 这说明多标志物联合检测可大大增加病情评估及预后判断的可信度, 可增大样本量完善本研究的结论. 最后, 本文经单因素分析及COX回归分析发现影响肝硬化肝癌患者预后的危险因素是Child分级、临床分期和Wnt3a蛋白浓度(P<0.05). 这与陈一博等[19]学者的研究结果基本一致, 帮助临床医生更好地认识肝癌.
总之, 不同临床肝硬化肝癌患者的部分生化指标、凝血指标和Wnt3a蛋白浓度存在不同程度地异常, 动态检测此类指标可帮助患者有效完成病情评估和预后判断.
临床上, 肝癌多由肝硬化发展而来, 但关于肝硬化肝癌病情评估和预后的指标较少, 本研究通过比较分析不同临床分期肝硬化肝癌患者生化及凝血指标之间的差异, 为其病情评估提供理论依据; 通过分析Wnt3a蛋白与肝硬化肝癌预后之间的关系, 为预后监测提供有效指标.
本研究通过动态监测不同临床分期肝硬化肝癌患者生化、凝血指标及分析Wnt3a蛋白与预后之间关系, 探讨动态监测生化、凝血指标及Wnt3a对肝硬化肝癌病情评估及预后判断的.
本研究的主要目标是探讨动态监测生化、凝血指标及Wnt3a对肝硬化肝癌病情评估及预后判断的价值, 结果显示不同临床分期肝硬化肝癌患者部分生化指标、凝血指标和Wnt3a蛋白浓度存在差异, 动态监测此类指标可帮助患者完成病情评估和预后判断.
本研究为了达到目标分别采用罗氏C501全自动生化仪、STAGO全自动凝血分析仪和酶联免疫吸附法检测生化指标、凝血指标及Wnt3a蛋白, 以上技术均较为成熟, 结果稳定, 可信度高; 同时通过卡方检验及COX回归模型完成预后影响因素的分析, 具有一定临床意义.
本研究达到了实验目标, 结果显示部分生化、凝血指标及Wnt3a在不同临床分期肝硬化肝癌患者中存在差异, 且经单因素和多因素分析得知Child分级、临床分期及Wnt3a蛋白浓度是影响肝硬化肝癌患者预后的独立危险因素, 为肝硬化肝癌患者的诊疗及预后评估提供有效指标.
不同临床分期肝硬化肝癌患者在部分生化指标、凝血指标和Wnt3a蛋白浓度存在差异, 动态监测此类指标可帮助临床工作者完成肝硬化肝癌病情的评估; 此外, 还发现Child分级、临床分期及Wnt3a蛋白浓度是影响肝硬化肝癌患者预后的独立危险因素, 对Child分级差、临床分期晚及Wnt3a蛋白浓度高患者须予以高度重视, 争取给予个性化治疗.
本研究的经验教训是: 须扩大研究对象, 使结论更有推广价值; 未来研究方向是动态监测差异性生化、凝血指标及Wnt3a蛋白可作为肝硬化肝癌患者临床分期评估及预后预测的重要指标, 为其诊疗做出一定贡献; 最佳方法是对于以上指标均可做到床旁检测, 减少因采取及运送造成的结果差异.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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