胃癌致非胰岛细胞瘤性低血糖1例并文献复习v

摘要

多种类型的胰腺外肿瘤可诱发低血糖症, 又称为非胰岛细胞瘤性低血糖, 国内外报道较少. 低血糖、肿瘤和低胰岛素或低C肽血症的"三联征", 常提示该病的诊断, 低血糖的发生次数及严重程度可能与肿瘤进展迅速及恶性程度高等有关, 这就要求临床医师提高警惕, 并为患者做出正确的诊治.

关键词: 胃癌; 非胰岛细胞瘤性低血糖; 临床特点

核心提示: 低血糖症(hypoglycemia)是一组多病因引起的以血糖浓度过低、临床上以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为主要特点的综合征. 多种类型的胰腺外肿瘤可诱发低血糖症, 又称为非胰岛细胞瘤性低血糖, 国内外报道较少.

Gastric cancer induced non-islet cell tumor hypoglycemia: A case report and literature review

Ying-Nan Wang, Jian Liu, Ming-Hao Wu, Yu Gao, Xiao-Yan Liu, Ai-Hui Wang, Chun-Hui Li

Ying-Nan Wang, Yu Gao, Xiao-Yan Liu, Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei Province, China

Jian Liu, Ming-Hao Wu, Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei Province, China

Ai-Hui Wang, Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei Province, China

Chun-Hui Li, Department of Pathology, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei Province, China

Correspondence to: Yu Gao, Professor, Chief Physician, Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, 36 Nanyingzi Street, Shuangqiao District, Chengde 067000, Hebei Province, China. yugao815@163.com

Received: August 31, 2015
Revised: September 18, 2015
Accepted: September 25, 2015
Published online: October 28, 2015

Abstract

Multiple types of non-pancreatic tumors can induce hypoglycemia, known as non-islet cell tumor-induced hypoglycaemia. The disease is rare. Hypoglycemia, tumor and low insulin or low C peptide level often suggest the diagnosis of the disease. Hypoglycemia frequency and severity may be associated with quick tumor progression and high malignancy. Thus, clinicians should raise their awareness of this disease to make correct diagnosis and treatment.

Key Words: Gastric cancer; Non-islet cell tumors-induced hypoglycaemia; Clinical feature

0 引言

低血糖症(hypoglycemia)是一组多病因引起的以血糖浓度过低、临床上以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为主要特点的综合征. 多种类型的胰腺外肿瘤可诱发低血糖症, 又称为非胰岛细胞瘤性低血糖(non-islet cell tumour-induced hypoglycaemia, NICTH), 国内外报道中较少. 低血糖、肿瘤和低胰岛素或低C肽血症的"三联征", 常提示该病的诊断, 低血糖的发生次数及严重程度可能与肿瘤进展迅速及恶性程度高等有关. 承德医学院附属医院收治1例胃癌致NICTH患者, 特报道如下, 并对其诊断特点略加复习.

1 病例报告

男, 42岁. 上腹部疼痛2年于2014-11入承德医学院附属医院肿瘤科. 患者缘于2年前无明显诱因出现阵发性上腹部疼痛, 呈间断性隐痛, 无规律, 与饮食无关, 偶有反酸, 无呕血、黑便. 5 mo前行胃镜检查如图1A: 胃窦见溃疡, 环腔生长, 表面覆污秽苔, 周边黏膜堤状隆起, 侵及幽门, 阻塞胃腔. 病理结果如图1B: 癌巢为实体性, 无腺样结构, (胃窦)印戒细胞癌. 腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT): 胃窦部胃壁不均匀增厚, 增强后呈不均匀强化, 胃窦后下方见肿大淋巴结影, 肝内见多发片状略低密度影, 符合胃癌改变, 肝内多发性占位病变, 考虑转移癌. 诊断: 胃癌肝转移(图2). 5 mo前给予"替加氟+多西他赛"方案化疗. 此次患者因进食后呕吐, 为进一步治疗住院, 查体: 恶液质状态, 全身皮肤黏膜及巩膜无黄染, 贫血貌, 结膜苍白, 全身浅表淋巴未触及肿大. 腹部超声示肝实质内大小不等、不均匀、中低回声结节, 考虑肝转移癌. 患者全般营养状况差, 严重贫血Hb 54 g/L, 给予输血等对症治疗, 未行化疗. 住院第34天清晨突发言语障碍, 伴有右侧肢体活动不灵, 头颅CT未见异常, 测指尖血糖最低为1.1 mmol/L, 给予葡萄糖静滴后症状可缓解. 查肝功能、肾功能、甲状腺功能及皮质醇节律和促肾上腺皮质激素未见异常. 此后反复清晨低血糖发作, 血糖<2.8 mmol/L时查血胰岛素水平0.32 mU/L(正常值2.6-24.9 mU/L)、C-肽水平0.13 ng/ML(正常值1.1-4.4 ng/ML), 明显低于正常. 考虑为非胰岛细胞瘤相关低血糖, 给予持续静脉应用10%葡萄糖静滴, 患者血糖维持正常, 50 d后因呼吸循环衰竭临床死亡.

图1 胃镜检查及印戒细胞病理图片. A: 胃窦检查见溃疡大小约3×4 cm; B: HE染色×200; C: HE染色×400.

图2 腹部CT扫描结果. A: 平扫见胃窦部肿物(如箭头所示); B: 肝脏多发转移瘤(如箭头所示). CT: 计算机断层扫描.

2 讨论

低血糖症(hypoglycemia)是一组多病因引起的以血糖浓度过低、临床上以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为主要特点的综合征. 常见的低血糖症病因包括: 胰岛素瘤、反应性低血糖症、药源性低血糖症等. 1929年, Nadle等首次报道1例肝细胞癌患者出现严重低血糖症, 并认为低血糖的发生与肝癌有关. 1930年Doege发现1例由胸膜纤维肉瘤诱发的低血糖症患者, 在切除肿瘤后, 低血糖症状得到改善. 此后陆续报道多种类型的胰腺外肿瘤诱发低血糖症的发生, 并提出NICTH的概念[1].

胃癌是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,其释放某些的物质进而产生副肿瘤综合征, 对内分泌、神经、消化等多个系统造成影响, 诱发相应的临床症状. NITCH是一种罕见的副肿瘤综合征, 常发生在间叶细胞与上皮细胞肿瘤, 包含胃肠肿瘤[2], 其中胸腹部巨大的发源于间叶组织肿瘤引起的低血糖占NICTH的42%, 老年人偏多, 此类肿瘤一般生长缓慢, 我们曾报告过1例以反复低血糖症为首发症状的胸膜孤立性纤维瘤, 该患者手术切除肿瘤后, 血糖恢复正常水平[3]. NITCH的产生可能与胰外肿瘤分泌过多大分子胰岛素样生长因子Ⅱ(insulin-like growth factor Ⅱ, IGF-Ⅱ)有关[4]. IGF-Ⅱ化学结构与胰岛素原具有同源性, 因IGF-Ⅱ无法与IGF结合蛋白结合, 只能以游离方式存在于组织间液中, 使其更易与受体结合产生类似胰岛素生物学效应, 如刺激肝外组织增加对葡萄糖的利用, 并且还能抑制胰岛素的分泌, 最终导致低血糖的发生[5,6]. 因此, 低血糖、肿瘤和低胰岛素或低C肽血症的"三联征", 常提示该病的诊断. 本例患者无糖尿病病史和药物史, 腹部影像学及病理结果证实胃印戒细胞癌肝转移, 死亡前反复出现低血糖, 低血糖发作时查血胰岛素和C-肽水平明显低于正常, 查甲状腺功能及皮质醇节律和促肾上腺皮质激素未见异常, 综合上述依据, 考虑诊断为NICTH. 该患者如能进一步检测胃癌组织中和患者血液中IGF-Ⅱ使本病的诊断依据更充分.

本例患者首发低血糖症状于清晨, 遂于夜间静点葡萄糖以缓解症状, 临终前发作频繁, 需全天应用葡萄糖静点维持血糖在正常范围, 符合NICTH发作的临床特点: 多发生于夜间或凌晨; 给予葡萄糖后症状可迅速缓解; 随着病情进展, 低血糖的发生次数及严重程度逐渐增加[1]. 国内研究[7]中发现年纪较轻的患者较年老患者更加容易发生低血糖症, 可能与肿瘤进展迅速及恶性程度高等有关.

对于NITCH最行之有效的治疗方法就是肿瘤切除, 这样可完全消除过量的IGF-Ⅱ带来的代谢紊乱. 但有些肿瘤患者如本例患者, 因肿瘤对周围组织有浸润、转移、一般状况较差, 无法实行手术治疗, 也可通过放、化疗等非手术方式抑制肿瘤生长、减少低血糖症的发生. 同时, 有文献报道生长激素和糖皮质激素可有效改善NITCH的低血糖症[8,9].

临床医生需提高对低血糖症的认识, 当排除其他病因所致的低血糖后, 需考虑有无NICTH的可能性, 注意对肿瘤的筛查.

评论

背景资料

1929年, Nadle等首次报道1例肝细胞癌患者出现严重低血糖症, 并认为低血糖的发生与肝癌有关. 1930年Doege发现1例由胸膜纤维肉瘤诱发的低血糖症患者, 在切除肿瘤后, 低血糖症状得到改善. 此后陆续报道多种类型的胰腺外肿瘤诱发低血糖症的发生, 并提出非胰岛细胞瘤性低血糖的概念.

同行评议者

周力, 主任医师, 贵阳医学院附属医院消化内科

研发前沿

多种类型的胰腺外肿瘤可诱发低血糖症, 又称为非胰岛细胞瘤性低血糖, 国内外报道较少. 低血糖、肿瘤和低胰岛素或低C肽血症的"三联征", 常提示该病的诊断, 低血糖的发生次数及严重程度可能与肿瘤进展迅速及恶性程度高等有关.

相关报道

IGF-Ⅱ化学结构与胰岛素原具有同源性, 因IGF-Ⅱ无法与IGF结合蛋白结合, 只能以游离方式存在于组织间液中, 使其更易与受体结合产生类似胰岛素生物学效应, 如刺激肝外组织增加对葡萄糖的利用, 并且还能抑制胰岛素的分泌, 最终导致低血糖的发生.

创新盘点

非胰岛细胞瘤性低血糖, 国内外报道中较少. 低血糖、肿瘤和低胰岛素或低C肽血症的"三联征", 常提示该病的诊断, 低血糖的发生次数及严重程度可能与肿瘤进展迅速及恶性程度高等有关. 承德医学院附属医院收治1例胃癌致非胰岛细胞瘤性低血糖患者, 胃癌所致低血糖的报道更少.

应用要点

在临床工作中对于恶性肿瘤的患者要警惕低血糖的发生及病史的询问, 对于原因不明的低血糖的患者药物警惕恶性肿瘤, 临床医师提高警惕, 并为患者做出正确的诊治.

同行评价

胃癌致非胰岛细胞瘤性低血糖较少见, 对于临床工作有一定指导作用.

备注

编辑:于明茜 电编:闫晋利

参考文献

1.	Bodnar TW, Acevedo MJ, Pietropaolo M. Management of non-islet-cell tumor hypoglycemia: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:713-722.  [PubMed]  [DOI]

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